血栓性混合痔首次.docVIP

2010年11月22日11时00分 患者 ，男性，41岁，主因“肛门部灼热疼痛3天。”由门诊以“血栓性混合痔”收住入院。 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。3天前因大便秘结不畅、便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未予特殊处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“血栓性混合痔” 收住入院。入院时症见：便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。T：36.4℃ P：78次/分 R：19次 /分 Bp：110/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。（膀胱截石位）肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，皮下青紫、肿胀，明显触压痛，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm2大小痔核突起，肛内指检未触及包块，指套无血染。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。RBC4.79×1012/L，HGB158g/L，WBC11.8×109/L，GRA67.6%， PLT209×109/L 。血型：“AB”型，Rh + ；尿液分析：正常。感染五项：HbsAg 弱阳性，余项正常。心电图示：1 窦性心动过缓伴律不齐 2）左心室肥大。DR胸部正侧位片示：1、双肺纹理增多、增粗、紊乱；肺实质未见明显活动性病灶。 中医辨证辨病分析及鉴别诊断 四诊摘要：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑RBC4.79×1012/L，HGB158g/L，WBC11.8×109/L，GRA67.6%， PLT209×109/L 。血型：“AB”型，Rh + ；尿液分析：正常。感染五项：HbsAg 弱阳性，余项正常。心电图示：1 窦性心动过缓伴律不齐 2）左心室肥大。DR胸部正侧位片示：1、双肺纹理增多、增粗、紊乱；肺实质未见明显活动性病灶。 鉴别诊断 1、直肠息肉 多见儿童，脱出的息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血现象。 2、脱肛直肠粘膜或直肠全层脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。 3、直肠癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及不规则肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。 初步诊断： 中医诊断:痔 湿热下注 西医诊断：血栓性混合痔 诊疗计划 1、外科入院护理常规，二级护理。 2、饮食宜清淡，勿食辛辣、勿饮酒、勿剧烈活动。 3、完善相关入院检查，如血尿常规、感染五项、ECG、DR胸片等，若检查回报无明显手术禁忌症，可于骶管麻醉下行直肠粘膜环切术。 4、术后给予患者常规对症支持抗感染治疗，术区每日以金玄痔科熏洗散熏洗治疗，以龙珠软膏、麝香痔疮栓及消炎止痛栓换药。 5、必要时配合中药汤剂治疗。 记录医师： 上级医师： 第 2 页 首次病程记录 第 1 页