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2014年美国卒中二级预防指南新增内容详解 2014-05-19 21:45 来源：丁香园 作者：辛夷籽 2014 年4月30日, 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上发表了2014 年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南。本文将详细介绍新版指南的新增内容。 美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%--4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。 目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2—3年更新一次。 具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA? 提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议。指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓治疗、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下（如 主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等），进一步预防卒中复发的建议。 同上一版本相比（2011版）重要的修订详情见表一。2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。 新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。 新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。 表一：2014版新增或大幅修改内容详解 内容 ????????????? 2014版建议 ???? 同2011版相比的变化 高血压 缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的血压≥140/90 mmHg时，启动降压治疗。但对血压140/90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别IIb类，证据等级C级） 阐明启动高血压治疗的参数 对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，证据等级A级） 恢复降压治疗的参数 降压目标因人而异，但是实现血压140/90 mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压130mmHg。（IIb类，证据等级B级） 指南修订了降压目标值 血脂异常 高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。 本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致 推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。 补充内容从而和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致，但LDL-C100mg/dL证据水平较低 对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。 本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致 血糖紊乱 TIA或缺血性卒中后，所有患者通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验来进行糖尿病筛查。测试方法及时机的选择应该根据临床经验。总体来说，HbA1c在事件后不久的检测中，可能更准确（IIa例，C级）。 新增建议 肥胖 TIA或缺血性卒中后，所有患者应该检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。 新增建议 已知减肥对降低心血管危险因素有益，但对近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者来说，体重下降的益处尚未明确（IIb类，C级）。 新增建议 体力活动缺乏 对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。 新增建议 营养 ? 对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养