动脉粥样硬化形成制及干预治疗进展.doc

动脉粥样硬化形成机制及干预治疗进展 2010年07月29日18:42　　来源：好医生网站　　　　　　　　　　　　　　　山东大学齐鲁 医院　　张运 　　对易损斑块以及易损患者（vulnerable patients）的早期准确识别以及积极干预引起了人们的 高度重视。目前，在冠心病的一级预防上，诊断多采用血清学指标以及无创性诊断技术如多层 CT、体表超声、内皮功能的检测等。二级预防上主要集中在易损斑块以及易损患者的识别和治 疗上。 1 易损斑块（Vulnerable Plaque） 1.1 易损斑块、易损患者的概念 　　“易损斑块”已经成为不稳定斑块的较为严格的术语。所谓易损斑块是指易于形成血栓或可能 迅速进展为罪犯病变的斑块[1]。“高危斑块”、“危险斑块”和“不稳定斑块”是可以接受但不推荐的 术语。“软斑块”、“无钙化斑块”和“美国心脏病协会（AHA）IV型斑块”是不能接受的术语，建议不 再采用。 　　虽然缺乏心血管事件的前瞻性研究证据，但研究者通过对罪犯斑块的回顾性病理学分析， 仍然发现了易损斑块的多种病理类型： （1）易于破裂的易损斑块：表现为脂核增大、纤维帽 变薄、巨噬细胞浸润；（2）已破裂或愈合中的易损斑块：表现为血栓形成和早期机化以及管腔 的部分阻塞；（3）易于糜烂的易损斑块：表现为内皮功能严重不良、斑块中平滑肌细胞和蛋白 聚糖基质增多以及斑块表面的血小板聚集；（4）已糜烂的易损斑块：表现为第3型的特征以及 非阻塞性斑块表面的纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为完整的纤维帽、继 发于血管再生或血管滋养管渗血的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内 的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为管腔偏心、严重钙化和包含陈旧性血 栓的慢性狭窄斑块。研究发现易损斑块最常见的病理学类型为：“发炎的”薄帽的纤维粥样斑块（ thin-cap fibroatheroma, TCFA）,约占60％～70％。另外30％～40％为蛋白多糖丰富的糜烂斑块， 多发生于年轻女性。 　　目前，大部分的诊断技术主要用于检测 TCFA，而尚缺乏糜烂斑块的识别手段，因此，这些 诊断技术在预测心血管事件的敏感性方面尚显不足。同时，由于并非所有的 TCFA 都发生破裂， 并且发生破裂的斑块并非都可以导致心血管事件，因此，这又限制了诊断技术的特异性。这提 示，单纯根据易损斑块并不能完全准确地预测急性心血管事件，还必须考虑到其他因素的影响 如斑块破裂的部位、大小和数量、冠脉痉挛、血液高凝状态（易损血液）、侧枝循环、心肌损 伤程度（易损心肌）等。因此，晚近学者们提出根据三个易损——易损斑块、易损血液和易损心 肌预测易损患者。易损患者定义为 1 年内发生急性冠脉综合征（ACS）或心脏性猝死的危险≥5 ％。所以，冠心病的一级预防主要是及时发现易损患者并采取系统和局部的治疗。由于易损斑 块是易损患者的根本，所以识别易损患者应首先识别易损斑块。 1.2 AS是一个弥漫性病变还是局灶性病变 　　AS 是一个弥漫性病变还是局灶性病变？假如 AS 是个弥漫性病变，那么同一患者可能会同 时存在多个易损斑块，或者在炎症刺激的情况下短期内可能出现多个易损斑块，治疗的重点应 进行全身性治疗而不是仅仅针对个别斑块的局灶性处理。AS 尸体解剖亦发现同一患者的多个血 管床存在斑块，同时血清学检测也发现患者全身存在着较强的炎症反应。最近的研究也显示， 在急性心血管事件患者中存在着1 个易损或已破裂斑块。这些均提示斑块易损性可能是一种累 及多血管、多病灶的系统性疾病。 　　然而，同样有证据表明，局灶性斑块的破裂和血栓形成导致了急性心血管事件的发生。心 脏介入治疗学专家发现 ACS 主要是由于局部斑块的破裂、血栓形成所致。Kolodgie 等研究发现 在心脏性猝死的患者中虽然存在较为广泛的粥样硬化病变，但每个心脏上仅有1.3±1.4 个 TCFA。 所以高危的 TCFA 往往是孤立的，虽然有时存在一个以上的易损斑块，通常较为集中在某一血管 段。TCFA 常见于冠脉的近心段，主要是由于近心段的血流剪切力较小，易于形成易损斑块。 　　以上的证据表明，AS 是一个以局部突出表现为主的全身系统性疾病，TCFA 是导致 ACS 罪 犯病变的核心。因此，对局部易损斑块的早期准确诊断以及积极性干预，对于预防急性心血管 事件的发生至关重要，具有非常重要的临床意义。 1.3 易损斑块的病理生理学机制 　　随着动物实验和临床研究的进一步深入，易损斑块的发生、