难治性高血压的断和治疗.doc

难治性高血压的诊断和治疗 病例介绍 患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。 随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮 50mg一日两次；卡维地洛 25mg 一日两次；肼苯哒嗪 100mg 一日三次；可乐定 0.1mg 一日两次；布美他尼 1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。 坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2?。 患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。 试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值 16 ng/dL，换算为pmol/L乘以 27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。 难治性高血压的定义和发病 根据JNC7的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制，或使用至少4种降压药后血压才得到控制。 过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。 根据2005-2008年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13%的患者符合JNC 7难治性高血压的定义，21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。 难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知，但有研究发现，大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。 本文中，来自德克萨斯大学西南医学中心的Wanpen Vongpatanasin讨论了与未控制的高血压相关的多种因素，并且分析了难治性高血压的药物及非药物干预措施的有效性。全文在线发表于6月4日的《美国医学会杂志》。 1.白大衣高血压及假性高血压的评估 1.1白大衣效应 在诊断难治性高血压之前，临床医师必须排除白大衣效应及未遵嘱服药导致的血压升高。接受降压药治疗期间，家庭自测血压或24小时动态血压正常，单凭诊室血压升高而诊断难治性高血压或可导致临床医生诊断错误。据近期的一项研究估计，在接受至少3种降压药治疗的诊室血压升高的患者中，白大衣高血压的比例高达30%，白大衣高血压通常定义为诊室血压≥140/90mmHg，但24小时动态血压为正常的130/80mmHg。 多项基于人群的研究发现，白大衣效应个体的心血管事件低于难治性高血压患者，其心血管事件发生率与血压控制良好的高血压患者相似。然而，白大衣高血压患者的预后差于血压正常人群。建议对白大衣高血压患者进行持续家庭自测血压或反复动态血压监测，因为随访3-6个月后发现，有20%-25%的患者或许会进展为真正的难治性高血压（服用至少3种药物后诊室血压及24小时血压仍未控制）。 1.2依从性差 未遵嘱服用降压药是假性难治性高血压的另一个原因。患者的药物依从性可根据自我