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中医经典案例选讲 第二讲 六经兼变证 三、六经兼变证 （一）太阳兼变证 太阳中风兼证 太阳伤寒兼证 【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31） 【原文】太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38） 【原文】傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40） 太阳变证 1、栀子豉汤证 2、葛根芩连汤证 3、桂枝甘草汤证 4、阳虚饮停诸证 5、痞证 病案 患者，男，13岁，学生。2004年秋，外感发热，经输液治疗1周，体温正常，心烦头晕，周身不适，时发呕吐，不能上学，舌薄尖齐如刀切，色红无苔，脉数。 处以百合地黄汤合栀子豉汤：百合10克，生地30克，栀子10克，豆豉10克，煎煮2次，混合后分2次温服，每日1剂，并作心理开导。服2剂后，心烦、头晕大减，已不呕吐。再服2剂，心情舒畅，继续上学去了。至今未复发。 按：栀子，色赤形圆似心，豆豉色黑形似肾，两味联用，有交通心肾之功。《中药学》言栀子清心除烦。日本学者吉益东洞言豆豉“主治懊恼”，可见，此方为主治烦躁的方剂。 【原文】發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76） 【原文】發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77） 【原文】傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78） 栀子配豆豉，有很好的除烦作用。虽然两味药非常便宜，又很常见，但它们的效力却不应忽视。老师曾给我讲过这么一个故事，丹波元简乃是日本名医，诊费也相当可观。一天诊治一女子，诊为栀子豉汤证。丹波怜其家贫，特不收诊费。不料其母见药只2味，又不收诊费，以为病重，医生敷衍，大哭不肯取药。丹波闻之，只好照收诊费，并许此病可治，母女才离去。患者、家属皆以价贵者为良药，古今中外皆然。 某患者，患发热，数月不愈。后一老中医用了个偏方，栀子三钱，萝卜酱豆一撮，水煎服。萝卜酱豆，家家皆有，只需到卫生院买一味栀子，抄方的院长也是位中医，连声说：“几分钱的药，怎能治好病？”不料，只服3剂，便体温正常，永未复发。 三伏天，将黄大豆煮熟晾至干湿适中，上覆麻叶，待秋后萝卜成熟时，做萝卜酱用，也就是《本草纲目》豆黄的治法。只不过，时珍用黑大豆，我们家乡常用黄大豆。豆豉，多数药房不备，故用此品代替。患者以为药简而贱者无效，不足为怪。而作为一名中医，却不应对仲景方不屑一顾。 郝万山讲伤寒论——宋耀志病案 某患者，过敏性哮喘两三年。每年的五一开始发作，国庆节结束。冬天不发作，夏天发作。中西药都用，但始终不能够让他不发作。到宋老处求诊。 发病原因：五一劳动节游行的时候，从通县就步行到天安门广场，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，走得又热又累又渴。咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着油饼呢，又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。 宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后说，大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。宋老说，你去试试吧，你去试试吧。开了七付。过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。 一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。 连续吃了几周之后，患者不来了。后来在医院里，郝万山教授偶然遇到该患者，询问才知，患者在当地自己抓药，还是栀子豉汤，前后服用两个半月，自此不再喘。 按：栀子豉汤是治疗郁热留扰胸膈的。如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，也可以见到喘。患者因为走得又累又渴，喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，导致热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。 2.葛根芩连汤证 ——协热利（1） ——邪热下迫大肠 病案 某患，初病时证见发热恶寒，头体俱痛之证，乃太阳病是也。径服中药一剂后发热不退，体温高达39度，说明表邪未解遂入里化热，临床证见下利不止，且肛门灼热，渴欲饮冷，说明其证属“热利”证，乃表邪入里化热，热邪内迫阳明大肠，致大肠传导失职所致。一方面，说明热邪深入于里；另一方面，说明其政表邪未解。综上所述，本病乃太阳阳明合病之肠热下利证，其病机侧重于阳明里