应用抗菌药物防外科感染的指导意见(草案)2.docVIP

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 预防手术部位感染　　感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection, SSI)。　　一、手术部位感染的定义及诊断标准　　SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。　　表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见] 表1　手术部位感染的诊断标准 一、切口浅部感染 　术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: 　　1.切口浅层有脓性分泌物 　　2.切口浅层分泌物培养出细菌 　　3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者 　　4.外科医师诊断为切口浅部感染 　　缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 二、切口深部感染 　术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 　　1.从切口深部流出脓液 　　2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:①体温38℃;②局部疼痛或压痛 　　3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 　　4.外科医师诊断为切口深部感染 　感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染 三、器官和腔隙的感染 　术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者: 　　1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 　　2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 　　3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 　　4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 　注:*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 二、手术切口的分类　　SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。 表2　手术切口分类 类别 分类标准 　Ⅰ类:清洁切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者 　Ⅱ类:清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 　Ⅲ类:污染切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 　Ⅳ类:污秽-感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。　　三、手术部位感染的细菌学　　最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。　　SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。 表3　各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术类型 最可能的病原菌* 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛