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胸腰椎结核的手术治疗进展 韩宪富1 邓强2# 杨镇源2 李中锋2 刘涛1 彭冉东1 （1甘肃中医药大学 兰州730000；2甘肃省中医院 兰州730050） 关键词：胸腰椎结核；手术治疗；进展 中图分类号：R529.2 文献标识码：A 当前全世界范围内结核病患者已达3 000万左右，随着人口流动性的加速、生活习惯影响和耐药结核病的出现，全世界结核病的发病率一直呈上升趋势，每年新增患者达到800～1 000万[1]。早在公元前4世纪人类就已认识到脊柱结核这一疾病，其发病率约占骨结核的一半[2]，居于肺外结核的首位，好发于胸段、腰段以及胸腰段，胸椎最多占40.57%，腰椎占37.26%，胸腰段占第3位，其椎体受累多于椎弓。近年来，鉴于胸腰椎结核研究的逐渐深入，手术治疗技术的快速提高，其手术治疗发展迅速，本文就此做一综述。 1 胸腰椎脊柱结核的治疗原则 胸腰椎脊柱结核是结核病的个体表现，需遵循局部与整体兼顾的综合治疗原则。治疗方法主要有：保持充足的睡眠、补充营养、局部制动、药物化疗及外科手术治疗等。使用抗结核药化疗是根本治疗方法，应贯穿于整个治疗过程中，其手术成功的前提是早期、规律、全程、联合、适量抗结核化疗，该化疗原则是保证术后疗效的重要前提。与此同时利用手术方法治疗则能实现病灶的有效清除和脊柱稳定性的重建。贺用礼等[3]采用超短程化疗（2SHRZ/2-4HRZ）联合手术治疗，可明显改善脊柱后凸畸形、神经功能、CRP与ESR水平，取得明显的远期疗效，另外可显著降低化疗副作用，并认为值得推荐。但当前超短程化疗在临床化疗方案中的应用仍较少，仍需进一步讨论。 2 手术治疗的进展 2.1 手术目的 手术治疗胸腰椎脊柱结核的方法逐渐增多，手术的目的主要是清除病灶，解除脊髓压迫，改善神经功能，使脊柱畸形得以矫正，防止畸形恶化，重建脊柱的稳定性，利于植骨融合，使结核活动静止，疗程缩短[4]。 2.2 手术指征 胸腰椎结核应从整体上思量病灶破坏程度，患者身体整体素质，脊柱畸形状况、脊柱稳定性、神经功能影响及医院技术程度等因素。马远征等[5～6]国内专家学者总结的手术指征有以下：（1）不包括严重脊柱外结核病损的成人胸腰椎结核；（2）胸腰椎后凸畸形较为严重或呈逐渐加重局势；（3）椎体破坏严重；（4）脊柱失稳由椎体破坏引起者；（5）神经功能受损；（6）胸腰椎结核继发全瘫或不完全瘫者，影像学检查提示存在脊髓致压物于椎管内，抗结核药物治疗效果不佳则应外科治疗。 2.3 手术时机 胸腰椎结核适宜的手术时机，国内多数专家及学者[7]认为：行手术治疗前需进行2～4周规范化疗，待结核全身症状较为缓解，体温不高于37.5℃，红细胞沉降率(ESR)维持在较低水平或不高于60 mm/h，患者身体综合条件好转，血红蛋白(HB)不低于100 g/L，伴有椎旁脓肿者则应在B超或CT引导下行穿刺引流，然后可利用细菌培养，为疾病的诊断提供参考，实现血沉快速下降，缓解结核中毒症状。很多专家指出ESR＜60 mm/h不是胸腰椎结核手术时机选择的硬性指标，但若一味等待，可能引起椎体破损及脓腔扩展，从而耽误手术时机，影响手术治疗的疗效。李彬等[8]报道2例腰椎结核ESR分别为81 mm/h及87 mm/h的经手术治疗后获得理想的疗效。 2.4 手术入路 胸腰椎结核主要有前方、后方、前后联合以及侧前方等手术入路。胸腰椎结核的的感染部位多见于椎体，前方入路手术下显露的手术视野较完整，而使病灶清除的较为彻底，使受压的脊髓神经得到有效的解除，前方撑开植骨即有助于植骨愈合又可矫正后凸畸形，重建脊柱结构的稳定性，在维持畸形矫正的同时也降低了远期矫正的丢失。另外，前方入路手术的手术及麻醉时间的较短，手术出血量也较少，有助于患者术后康复[9]。杨斌辉等[10]采用前路手术治疗胸腰椎结核患者31例，有效随访病例共31例，术前有神经症状者其神经症状基本消失，31例胸腰椎结核患者均治愈，后凸畸形明显得到纠正。患者术后的卧床时间较短，适量的功能锻炼可在早期进行，很大程度上改善了患者的生活质量。然而前方入路手术时解剖复杂，涉及重要器官，使得其手术创伤大、风险也高，另外植骨块植骨床被吸收、生成假关节、骨块折断塌陷、矫正缺失、后凸畸形加重等难题的再现，严重者可因植骨块移位引起脊髓受压导致的并发症[11]。 部分学者认为后路手术显露的视野较为局限，操作空间狭隘，很难彻底的清除病灶区，另外后路手术一定程度上破坏了脊柱后柱结构，可能增加脊柱不稳[12]，后凸畸形者选用后路植骨后，由于张力作用的产生，继发植骨融合不良，容易引起假关节的形成，后方入路手术仅用于胸腰椎后柱结核并伴有截瘫