(空表)标准化请表.docVIP

附件2 危险化学品企业安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 □民营 □私营 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人) 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：(此处不够可另附页) 名 称 用 途 数量(kg) 属 性 9．如有分支机构或多个现场(包括临时现场)，请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 上年度销售收入： 油库容量： 仓储面积： 液体化工库容量： 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况(安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩)： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 注：生产企业填写上年度销售收入；经营或储存企业填写油库容量、仓储面积、化工库容量 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否 2．在提交申请书时，请同时提交如下文件： 单位基本情况简介(包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图) 安全标准化工作自评报告 营业执照和安全生产(经营)许可证复印件 危险化学品单位登记证书 企业主要负责人和安全管理人员安全管理资格取证一览表、及证书复印件 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和特种设备检测检验清单 安全标准化管理制度清单 一年来安全投入清单 重大风险源清单 危险化学品建设项目安全许可证文件 企业自评得分： 法定代表人签名： (申请单位盖章) 日期： 年 月 日 四、说明 1．为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 2．申请考核的企业应承担下列义务： (1)依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化并有效运行； (2)同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 附件3 福建省危险化学品企业安全标准化考核评级 企业名称 申请考评等级 三级企业(单位盖章)年 月 日 10项A级要素企业自评得分 A级要素 权重系数 标准分 自评得分 负责人与职责 100 风险管理 100 法律法规与管理制度 100 培训教育 100 生产设施及工艺安全 100 作业安全 100 产品安全与危害告知 100 职业危害 100 事故与应急 100 检查与自评 100 总得分 企业所在地市危化品综合监管部门、安监局意见 (单位盖章) 年 月 日 推 荐 表附件5 福建省危险化学品企业安全标准化 □自评/□考核报告 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评/考核组长： 成员： 自评/考核日期： 年 月 日 至 年