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经济保障住房申请表 申请编号： 申请人 身份证号 性别 照片 工作单位 联系电话 委托代理人 身份证号 联系电话 户籍所在地 家庭人口数 是否为最低生活保障家庭 □ 是 □ 否 最低生活保障证号 是否孤老 病残 □孤寡□年老 □大病□残疾 现住房所属街道办事处（镇人民政府） 现住房所属社区居委会 家庭成员 与申请人关系 姓 名 性别 出生年月 工作单位或就读学校 身份证号 是否孤老 病残 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 居委会是否就共同居住的家庭成员出具证明 □ 是 □ 否 家庭住房情况 居住方式 □ 居住自有住房 □ 租住公有住房 □ 无住房（其他居住方式） 住房类型 □ 楼房 □ 平房 □ 其他 自有住房情况 产权证号 产权人 建筑面积(m2) 租住公房情况 租赁证号 产权人 建筑面积(m2) 使用面积(m2) 承租人 现缴租金 （元/月）