赣州市人民医院进修人员表.docVIP

XXXXXX医院进修人员 申 请 表 姓 名 _____________________________ 选 送 单 位 _____________________________ 地 址_____________________________ 单 位 邮 编 _____________________________ 进 修 专 业 _____________________________ 进 修 期 限 _____________________________ 填 表 时 间 _____________________________ 姓 名 性 别 年 龄 照片 民 族 籍 贯 政治面貌 职 称 学 历 职 务 参加工作时间 健 康 状 况 联 系 电 话 个人： 单位： 学 习 经 历 起止时间 毕 业 院 校 所学专业 学制 工 作 经 历 起止时间 工 作 单 位 科 室 职 称 执业医师（护师） 资格 资格证编号 发证时间 备注： 执业证编号 执业范围 选送单位保证此表内容的真实性 本 人 政 治 表 现 本 人 业 务 水 平 进 修 内 容 及 目 的 选送 单位 意见 上级 行政 部门 审核 意见 备 注 送“申请表”时,请附上毕业证、医师资格证、医师执业证、护士执业证等复印件。