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病例個案報告表（Case Report Form） 編 號：□□□ 隨 機 編 碼：□□□ 患者姓名拼音縮寫： 病 曆 號： 臨床試驗單位名稱：中山醫學大學附設醫院 / XX科 研究者（臨床研究護士或助理）簽名： 主要負責人簽名： 填寫說明︰ 病例報告表（Case Report Form, CRF），指按試驗方案所規定設計的一種文件，用以記錄每一名受試者在試驗過程中的資料。它們依據原始記錄而填寫，以便申辦者對不同試驗單位的資料進行集中分析。 篩選合格患者正式填寫此“病例報告表”。 所有選擇項請在規定的“□”與“ ”內填寫。 所有檢驗與檢查，因故未查或漏查，請寫“未查”劃 “NA”。 報告表每頁的表頭均須填寫試驗編號、患者姓名、就診日期，每頁的下方均須簽署觀察醫師姓名和日期。 表格請用簽字筆填寫，資料填寫應清晰、準確，禁止擦除或塗抹，如有錯誤發生，可將錯誤值劃上“—”（長條橫線），在錯誤處上方書寫正確值，修改者簽名並加注日期，必要時說明更改理由。 試驗期間病患失聯或退出，應及時註明“失聯或退出原因”。 時程表 (schedule