特定給食施設報告書（事業所寄宿舎その他）.docVIP

様式第４号 特定給食施設等栄養管理報告書（病院用）　　　　年　　　月　　　日 　山梨県 保健所長殿 施設の名称 所　在　地 管　理　者 （職名） （氏名） 印 栄養管理状況について次のとおり報告します。 施設種別 １病院　　2その他（　　　）　 健康増進法第21条第1項による指定 1有　　2無 栄養管理部門の理念?方針 ?目標 １　有　具体的に記述 ２　無 組　　織 （栄養管理?給食部門 の位置付け） 部 門 1栄養部　2診療部　3事務部　 4その他（ ） 責任者 （職名） （氏名） 電話 FAX 組織図 1有　　　　2無 栄養管理等について検討する 会議 1有　　　2無 【実施回数】（ ）回/年 【構 成】1管理者 2医師 3管理栄養士 4栄養士 5看護師 6調理師又は調理員 7患者 8給食事務 9委託業者スタッフ　10その他（　　　　）　 【目 　的】 合計 人 運営方式 1直　営 2委　託 委託先 名 称 所在地 〒 代表者氏名 （職名） （氏名） 施設担当責任者氏名 （職名） （氏名） 電話 （ ） 内線 【委託内容】1献立作成　 2材料購入　3調理　 4配膳 　 5下膳　 6食器洗浄 7施設外調理 　8栄養指導　9その他（ ） 従事者（管理栄養士がいる施設にあっては管理栄養士、栄養士のみがいる施設にあっては栄