様式第号（第条関係）-.docVIP

（第５条関係） その４ 特定給食施設等事業実施状況報告書（社会福祉施設用） 　　年　　月　　日 福山市保健所長　様 施設の名称 所在地 管理者 （職名） （名前） 電話 FAX 福山市健康増進法施行細則第５条及び，福山市特定給食施設等の指導等実施要領第５条の規定により，次のとおり給食事業実施状況を報告します。 施設の種類 １ 社会福祉施設　　　２　その他（ ） 定員数（人） 組織 （給食部門の位置付け） 部門 １　栄養部　　２　事務部　　　３　その他（ ） 責任者 【職名】 【名前】 １日当たりの平均給食数 食 区分 朝 昼 夕 計 間食 給　食　従　事　者　数 区分 施設側 人 委託側 人 計 午前 午後 常勤 非常勤 常勤 非常勤 管理 栄養士 栄養士 調理師 職　員　等 調理員 計 その他の 職員 計 給食関係会議 名称： 【実施回数】　年?月 回　　　【会議録】　　有　　　　無 【構成員】 運営方法 委託の場合 （一部委託も含む） 委託先 【名称】 所在地〒 TEL 委託内容：　献立作成　発注　調理　配膳　下膳　食器洗浄　（ ） 利用者の身体状況等の把握 １　身長（　　　）回/週?月?年 ２　体重（　　　）回/週?月?年 ３　その他（ ）　 ４　なし 食事の管理と 評価 目標栄養量 の設定 １ あり ２　なし 【方　法】 摂取量の調査 １　あ