钟锌铭,蝶鞍区占位.docVIP

姓名钟梓铭 出生日期 2000年06月13日 性别 女 住 址 海南省世纪大道 年龄11岁 入院时间2011 年 08 月 31 日13 时14分 民族 汉 族 记 录 时 间 2011 年 08 月 31日 14时 00 分 籍贯 海 南 病史陈述者 患儿父亲 可靠程度 可 靠 职业 无 联 系 人 钟毅 关 系 父子 婚否 未 婚 联系电话 主 诉：尿多2年余，加重1天。 现病史：患儿于2年余前无明显诱因出现尿量多，每日约5000ml,伴口渴，饮食量正常。体重无明显变化，偶有烦躁，头痛，呈持续性，以额部明显，伴头晕，无抽搐，无意识障碍，无畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，曾到我院门诊就诊，行头颅MR示：蝶鞍占位性病变，给予放射性对症治疗1月，1天前尿量较前增多，为进一步治疗，遂来我院就诊，拟“1、蝶鞍区占位2、尿崩症”收入我科。患儿起病后精神及睡眠尚一般，食欲一般，大便正常，小便如前。 既往史：平素身体健康；否认有“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认有肝病、先天性心脏病等病史；否认有食物、药物等过敏史，否认输血及血制品史。 个人史：G1P1，顺产，出生时无窒息 助 检 查 头颅MR示：蝶鞍占位性病变 最后诊断： 初步诊断：1、中枢性尿崩症 2、蝶鞍区肿瘤 记录者： 2011-08-31 15:00 首 次 病 程 记 录 一．病例特点: 1、患儿，女，11岁； 2、起病缓，病程长； 3、主因“尿多2年余，加重1天”入院。 4、体格检查：T 37.0℃，P78次/分，R 25次/分。神志清楚，颈软，呼吸平顺，口周无发绀，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性。心前区无隆起，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹平坦，触软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力及肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：头颅MR：蝶鞍区占位。 二．诊断及依据： 1、中枢性尿崩症：依据患儿有口渴，尿多，每日尿量5000ml，头颅MR：蝶鞍区占位，故考虑。 2、蝶鞍区肿瘤：依据：患儿有头痛、头晕2年，头颅MR：蝶鞍区占位，故诊断。 三．鉴别诊断及依据： 糖尿病：依据：患儿有口渴，尿量多故考虑，但是患儿无糖尿病病史，测血糖为正常，故诊断。 四、检查计划 1、三大常规 2、电解质、肝肾功能全项、超敏C反应蛋白 3、垂体激素各项检查 五、治疗计划 支持对症处理。 记录者： 2011-09-01 11：00 刘延霞主治医师查房记录 今日随刘延霞主治医师查房，患儿，女，11岁；起病缓，病程长；主因“尿多2年余，加重1天”入院。体格检查：T 37.0℃，P78次/分，R 25次/分。神志清楚，颈软，呼吸平顺，口周无发绀，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性。心前区无隆起，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹平坦，触软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力及肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅MR：蝶鞍区占位。入院辅助检查：血常规、小便常规、电解质、肝功能、肾功能、HCRP均未见明显异常。综合以上特点，目前临床诊断如下：1、中枢性尿崩症：依据患儿有口渴，尿多，每日尿量5000ml，头颅MR：蝶鞍区占位，抗利尿激素治疗有效，故考虑。2、蝶鞍区肿瘤：依据：患儿有头痛、头晕2年，头颅MR：蝶鞍区占位，故诊断。鉴别诊断：糖尿病：依据：患儿有口渴，尿量多故考虑，但是患儿无糖尿病病史，测血糖为正常，故诊断。患儿入院后，给予监测生命体征，给予抗利尿激素，醋酸去氨加压素，完善相关检查。昨日至今19小时尿量为1430ml，无烦渴、多饮，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无咳嗽，精神食欲可。今日治疗上继续予抗利尿激素，密切观察生命体征。酌情处理。