任生龙左侧胫骨肿瘤资料.doc

入院记录 姓名：任生龙 籍贯： 甘肃 性别：男 单位或住址：凉州区双城镇羊儿村三组 年龄： 37岁 病史陈述者： 本人 婚姻： 已婚 入院日期： 2010-01-11 民族： 汉族 病史采集日期：2010-01-11 职业： 农民 记录日期： 2010-01-11 11Am 主诉：左膝部疼痛半年，加重一周。 现病史：患者自述，于入院半年前无明显诱因出现活动劳累后左膝部略有疼痛，休息后疼痛缓解，当时并不在意，半年来左膝部疼痛症状加重，去年10月在我院门诊经检查拍X光片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤，近期上述症状加重，故来我院就诊，门诊以“左胫骨肿瘤”收住我科。患者发病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏，无先天疾病，无外伤史。 个人史：职业农民，生于本地，无长期外地居留史，未到过疫区，平素生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，生有二女一子，均健康。夫妻感情好。 月经史：无 家族史：家族无遗传性疾病可记载。 体格检查 体温：36.6 °C 脉搏：74次/分 呼吸：19次/分 血压：120/70mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，精神较好，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官发育正常，眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形双肺呼吸动度一致，触诊语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心音有力，心率74次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常，肝肾区无叩击痛。脊柱四曲如常无侧凸畸形，右上肢及双下肢无畸形、活动自如。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 专科情况：患者步入病房，脊柱生理弯曲正常存在，前屈、后伸及左右旋转活动度正常，各椎体及棘突无压痛及叩击痛；双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。 辅助检查： 1.血常规：WBC:5.69X109/L N：0.58 L：0.34 M：0.06 RBC：3.91X1012/L HGB：131g/L PLT:99x109/L 2.尿常规：尿胆素 1+ 3.生化：未出 4.心电图：窦性心律，右心室肥厚的可能性； 5.X线拍片示：左胫骨上端内侧软骨瘤。 初步诊断： 左胫骨肿瘤 医师签名： 2010-1-11 11AM： 首次病程记录 患者：任生龙、男、37岁，凉州区双城镇羊儿村三组，农民。 主因：患者自述，于入院半年前无明显诱因出现活动劳累后左膝部略有疼痛，休息后疼痛缓解，当时并不在意，半年来左膝部疼痛症状加重，去年10月在我院门诊经检查拍X光片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤，近期上述症状加重，故来我院就诊，门诊以“左胫骨肿瘤”收住我科。患者发病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 入院查体：体温：36.6 °C 脉搏：74次/分 呼吸：19次/分 血压：120/70mmhg 发育正常，营养中等，神智清楚，精神较好，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官发育正常，眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形双肺呼吸动度一致，触诊语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心音有力，心率74次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常，肝肾区无叩击痛。脊柱四曲如常无侧凸畸形，右上肢及双下肢无畸形、活动自如。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 专科情况：患者步入病房，脊柱生理弯曲正常存在，前屈、后伸及左右旋转活动度正常，各椎体及棘突无压痛及叩击痛；双上肢各骨关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；左小腿上端内侧可扪及一呈纺锤状骨性突起，无压痛及叩击痛，左髋、膝、踝关节活动度正常，末梢感觉、血运正常；右下肢各关节活动度正常，末梢血运、感觉正常。 辅助检查：X线拍片示：左胫骨上端内侧外生软骨瘤。 初步诊断： 左胫骨肿瘤 诊断依据： 中年、男性，明确异常肿物病史。 2. 双上肢