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附表1 甲型病毒性肝炎个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 患者基本信息 患者姓名： 家长姓名： 工作单位： （学生填学校） 集体居住地址： 户籍地： 省 市 县 乡 村 组 现住址： 省 市 县 乡 村 组 是否流动人口？ 联系电话： 联系人 ：邮政编码 性别：□ 男 □ 女 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族： 出生日期：____/____/_____ 年龄: （岁） 患者职业：□干部 □工人 □农民 □学生 □教师 □个体户 □医护 □献血员 □饮食业 □其它 是 否 不详 □ □ □ 诊断和就诊原因 诊断名称： 本次就诊原因： 有急性肝炎症状 评价或检测肝功能 肝炎病人的无症状接触者高危人群筛查 肝炎病人的无症状接触者非高危人群筛查（如：主动要求） 献血或器官捐献者筛查 既往感染肝炎病毒者的复查 孕检或分娩前检查 正常体检 其它： （如为其它详细说明） 是 否 不详 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 诊断日期和临床表现 诊断日期：____/____/_____ 有无症状 如有症状，发病日期：____/____/_____ 纳差 厌油 恶心 呕吐 腹痛 头痛 巩膜黄染 尿黄