陈萍美胆囊癌术后首程.docVIP

首次病程记录 一、病史特点 患者陈萍美，女，43岁，因“胆囊癌术后七月余”而入院。 患者七月前因阻塞性黄疸在我科行“剖腹探查+胆囊切除+左肝管切开+T形管外引流术” 手术顺利，术后病理示：胆囊浸润型中低分化腺癌，现为复查来我院，拟“胆囊癌术后”收治入院，病程中无畏寒发热，无心悸胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，睡眠饮食可，二便基本正常，近期体重无明显变化。 否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，有阿莫西林过敏史。 个人史、家族史无特殊。 二、体格检查 T：36.2℃ R：18次/分 P：80次/分 BP：112/67mmHg 神志清，精神差，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分钟。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢浮肿。NS（-）。 三、辅助检查 暂缺 四、初步诊断