冠心病诊断与治疗2012-4-15.ppt

天津医科大学总医院心内科 高玉霞 内 容 动脉粥样硬化 AS 冠心病概述 稳定性心绞痛 SAP 不稳定性心绞痛 UAP 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 急性非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 动脉粥样硬化 AS AS定义 AS危险因素 年龄、性别 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 AS发病机制 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞可隆学说 损伤反应学说 炎症反应学说 AS斑块形成的不同阶段 I–IV: 脂质积累阶段，由细胞内到细胞外 V: 围绕脂核纤维化，形成粥样斑块 VI: 复合斑块期 斑块破裂，血栓形成，出血，导致临床事件 不稳定斑块 斑块稳定性决定冠心病的临床表现与急性冠脉事件的发生 AS临床表现（1） 依AS斑块进程分为4期： 无症状期或隐匿期：过程长短不一，对应于Ⅰ～Ⅲ期及大部分Ⅳ期和Ⅴa型病变AS 斑块已经形成，因尚无管腔的明显狭窄，故无组织或器官受累的临床表现。 缺血期：因AS 斑块导致管腔狭窄产生器官缺血。见于Ⅴb和Ⅴc及部分Ⅴa型病变。 坏死期：由于动脉管腔阻塞或血栓形成而产生靶器官组织坏死的一系列症状 纤维化期：长期缺血导致靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。 不少患者不经坏死期而进入纤维化期，而在纤维化期的患者也可发生缺血期的表现。 AS临床表现（2） 主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肠系膜动脉 四肢动脉 AS防治（1） 一般预防措施 1.发挥患者主观能动性配合治疗 2.合理膳食 3.适当体力劳动和体育锻炼 4.合理安排工作和生活 5.提倡不吸烟、不饮烈性酒 6.积极治疗与本病有关的一些疾病 改善生活方式 AS防治（2） 药物治疗 降脂药-他汀类，贝特类，烟酸类， 胆酸螯合剂 抗血小板药物-阿司匹林，氯吡格雷， 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 冠心病的概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 冠心病的流行病学 年龄：男性多40～60岁，女性常在绝经期后 性别：男多于女 职业：脑力劳动者较多 地域： □ 我国冠心病的发病率和死亡率北方省市高于南方省市 □ 本病在欧美国家多见，美国占人口死亡的1/2～1/3,占心脏病死亡的50％～75％ □ 在我国本病不如欧美多见，但发病率和死亡率近30年来逐渐升高，冠心病死亡占心脏病死亡数10％～20％，近年来有加速趋势 冠心病临床类型（1979-WHO） 隐匿型或无症状冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 冠心病两大类综合症 慢性心肌缺血综合症（需氧↑） 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 急性冠脉综合症 急性冠状动脉综合征 ACS 因冠状动脉疾病导致心肌急性心肌缺血甚至坏死的一组临床表现总称，ACS约占冠心病患者的50％，包括： 不稳定型心绞痛 UAP 急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI 心源性猝死 Braunwald心绞痛分型 稳定型 不稳定型 变异型 WHO心绞痛分型 劳力性心绞痛 稳定型 初发型 恶化型 自发性心绞痛 卧位型 变异型 中间综合征 梗死后 混合性心绞痛 稳定型心绞痛 （SAP 心绞痛概述（1） 【心绞痛概念】心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 心绞痛概述（2） 【病因】动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 先天性冠脉畸形 风湿性冠状动脉炎 心肌桥 心绞痛发病机制 对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则产生疼痛。当冠状动脉的供血与需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的短暂的缺血缺氧时，即产生心绞痛。 心脏负荷突然增加：劳累、激动、左心衰竭等 冠脉血流量减少：痉挛、休克、心动过速 血液携氧能力下降：贫血 心绞痛发病机制 产生疼痛感觉的直接因素 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。 SAP病理 至少一支冠脉狭窄＞70％才会导致心肌缺血 Ⅴb型和Ⅴc型，部分Ⅳ型和Ⅴa型 SAP患者冠脉造影： 有1、2和3支动脉直径减少＞70％的病变者分别各有25％ 5～10％有左冠脉主干狭窄 其余约15％患者无显著狭窄 临床表现（1） 症状 发作性胸痛为主要临床表现，特点如下： 部位 主要在胸骨体上段或中段之后 可波及心前区，有手