台北医学大学附设医院职业伤病防治中心个案转介单 .docVIP

轉介至臺北榮民總醫院職業傷病防治中心之個案轉介單 轉介單位 單位名稱： 轉介者： 轉介日期： 年 月 日 電話： 傳真： 個案資料 姓名： 身分證字號： 出生日期： 勞保身分：□有□無，殘障手冊：□有□無 疾病/傷害診斷名稱： 工作內容： 職災經過簡述： 問題概述與其他備註： 聯絡資料 聯絡人姓名： 與個案關係： 聯絡電話： 行動電話： 適合時段：□上午□中午□晚上□任何時段均可 轉介需求 □職業傷病諮詢、診斷、鑑定 □轉介其他專科醫療及復健 □勞工復工、配工諮詢服務 □協助勞工職災保險補償申請 □職業傷病預防與健康促進 □工作場所健康風險評估 □轉介復工及職業重建 □其他_______________________________________________________ 臺北榮總職業傷病防治中心　回覆單 承辦人： 回覆日期： 聯絡電話： 傳真： 提供之相關服務情形： 註1：勞工轉介至本中心前，請先告知該勞工後續會有本中心個案管理師與之聯繫註2：時請附上相關資料謝謝！