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舒张压与心血管危险之间的关系 A C B 舒张压 心血管疾病风险 DBP65- 70mmHg 流行病学 HOT INVEST 当舒张压达到84.1mmHg并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了2～4倍 舒张压为60~70 mmHg者的主要终点(为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍 舒张压≤60 mmHg者的主要终点发生率增高了2倍 INVEST研究 TNT研究 冠心病合并高血压患者10001例 平均血压控制在146.3/81.4 mm Hg心血管事件风险最低 但血压低于110–120/60–70 mm Hg增加心血管事件风险 冠心病合并高血压患者中，血压降至135mmHg或130mmHg以下减少心力衰竭和脑卒中的风险，但代价是低血压增加 Meta分析 高龄高血压控制 NICE 2011: 80岁以下的患者降压治疗目标为诊所血压在140/90 mm Hg以下，80岁以上患者降压目标为150/90 mm Hg以下 2009年ESH/ESC指南建议: 年龄80岁患者的目标血压值为收缩压150 mm Hg 2011年ACC/AHA专家共识建议，80岁患者的SBP目标值应该是140～145 mm Hg，避免SBP低于130mmHg，DBP低于70mmHg 中国高血压防治指南2010提出，老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg，如能耐受可降至140/90 mmHg，对于80岁的患者，降压目标值为150/90 mmHg 80岁以上人群血压降至160mmHg以下，患者总体死亡率降低21%，脑卒中降低30% HYVET研究 SPRINT研究 目前正在进行的随机，多中心大型临床研究, 研究高龄人群的降压策略 计划收集超过55岁的患者近10000例，超过75岁患者1750例 推测2018年得到初步结果  张大东 上海瑞金医院集团闵行区中心医院 伴有合并症的高血压控制目标 高血压合并慢性肾病 高血压合并脑卒中 高血压合并糖尿病 高血压合并冠心病 高龄高血压 高血压合并慢性肾病 JNC7/ESH2003指南均将高血压合并慢性肾病(CKD)的降压目标值定为130/80mmHg WHO/ISH2003高血压防治指南指出“蛋白尿＜1g/d的个体目标血压＜130/80 mmHg，蛋白尿≥1g/d的个体目标血压＜125/75 mmHg” 《中国高血压防治指南2010》：高血压合并慢性肾病目标值 130/80 mmHg ，终末期肾病（ESRD）140/90mmHg MDRD研究 多中心，前瞻性，随机，双盲临床研究 伴有CKD高血压患者480例 ３年后随访的结果显示，强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见有明显差异 KEEP研究 旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风险之间的关系 共纳入16129例患者，在平均2.87年的随访期中有320例发生ESRD 收缩压高于140mmHg是ESRD的主要危险因素 KEEP研究 140mmHg可能是发展到ESRD的风险增高的切点，而非指南推荐的130mmHg 过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，建议适当放宽ＣＫＤ患者的血压控制目标 AASK研究 严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益 亚组分析显示130/80mmHg以下的血压仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优势，局限在其中的蛋白尿患者 MDRD, KEEP和AASK三个肾脏患者群的循证医学研究表明，血压进一步下降至＜130/80mmHg，与＞130/80mmHg相比，两组在全因死亡率、所有心血管事件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有终点事件上的差别均无统计学意义 蛋白导向治疗 近年来，有学者提示”蛋白导向治疗” 的概念，根据尿白蛋白与肌酐比值，作为评估降压治疗是否恰当的指标之一 比值＞0.22说明强化降压可有潜在获益；反之则无获益，甚至有害 脑卒中血压控制目标 急性脑卒中，控制血压需慎重 2003年欧洲卒中指南： ①血压220/130mmHg时降压 ②既往有高血压病史的目标血压：180/100~105mmHg ③既往血压正常的目标血压：160~180/90~105mmHg 2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓时血压185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%~25% 中国脑血管防治指南2010:血压200/130mmHg时严密监测下进行降压治疗，血压控制控制目标不能低于160/100mmHg 脑卒中病情稳定后，血压控制目标为140/90mmHg 高血压合并糖尿病 JNC7和中国高血压防治指南2010： 高血压伴糖尿病的血压目标为130/80m