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《护士执业证书》补办申请表 姓 名 性 别 像片 民 族 出生年月 身份证号码 家庭地址及邮政编码 电话号码 原证号及签发日期 补办理由 执业单位 审查意见 盖章 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审查意见 盖章 年 月 日 州（市）级卫生行政部门审查意见 盖章 年 月 日 省级卫生行政部门 审查意见 盖章 年 月 日 《护士执业证书》补办所需资料目录 序号 材料名称 材料形式 份数 备注 1 《护士执业证书》补办申请表 原件 1 2 居民身份证 复印件 1 验原件 收复印件 3 全省发行的报刊上刊登的遗失公告 整版原件 1 4 近期2寸 约50mm*35mm 免冠正面彩照 2 所提供的照片须一致，1张贴申请表。 5 保证书 原件 1 6 卫生行政部门要求提供的其它材料 保 证 书 沾益县卫生局： 本人向沾益县卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 保证人（签名）： 年 月 日