外科PGY学员指引手册.doc

義大急診PGY工作手冊(外科疾病處理) 義大急診部 2012/08 - 目錄 - 外科初步檢傷及處置 一般外科 心臟血管外科 神經外科 胸腔外科 整形外科 骨科 泌尿科 (Procedures)： CVC、Endotracheal tube、Chest tube ～ 外科初步檢傷及處置 ～ 檢傷時優先確認vital sign, consciousness,及大概受傷機轉，並依ATLS,ETTC,ACLS等Guideline優先處置可能絕急重證。 從頭至腳徹底檢傷，明顯傷處須註明大小、類型、深淺、外觀顏色。 評估是否有插管的必要性（Airway阻塞或壓迫、GCS太差、氣血胸、…） Active bleeding考慮先做壓迫止血或是大針縫合等初步傷害控制。 二、基本傷口照護原則： (1)擦傷(Abrasion Wound)：Bacitracin-Neomycin ointment Bid topical use 較深或是較髒的Wound可考慮使用SSD藥膏，四肢可考慮優碘換藥，但臉部儘可能不要 (2)撕裂傷(Laceration Wound)： a. 初步移除異物並沖洗傷口減少感染源 b. Toxoid 0.5ml stat im 台灣一歲兒童均完成接種，小ㄧ還會補一劑，在成人五年內注射過不需再次接種 c. 簡單撕裂傷縫合後，帶第一代Cephalosporin服用，約回門診追蹤。 d. 若為哺乳動物咬傷，應使用Augmentin治療; (3) 急診傷口縫合： 除臉部使用5-0 or 6-0 Nylon外，四肢軀幹約使用3-0或4-0 Nylon，縫合前清理傷口要切實，若明顯可能感染之傷口，不要縫太密，更不要使用可吸收線材。務必約回門診回診，續傷口評估及拆線。顏面縫合bite要小一點。縫合前處置 沖洗傷口、清除異物、若毛髮影響縫合局部剔除（眉毛絕對不能替）、不平整傷口縫合可稍作修剪，適度打xylocaine止痛，兒童考慮請家長壓制甚至Sedation。 拆線時機 顏面部：3~5天、四肢：7～10天、軀幹：10~14天 傷口衛教 不要碰水、Wound CD 最少QD一次、弄溼了就要再換藥 傷口感染回診： 若傷口感染回診者，有Pus - 收Pus culture (需氧+厭氧) 若有發燒者，考慮Blood culture 若傷口紅腫範圍進展快速明顯，小心necrotizing fascilitis ~一般外科~ **KUB，先等Pregnancy test negative再拍。 **下腹部的不適要記得考慮UTI的可能性。 **明顯腹部急症有一些Toxic signs (High fever, dyspnea, unstable BP, drowsy…)，應進行開刀準備，EKG、CXR、血液生化抽血、B/C兩套、備血… r/o Appendicitis：要記得排除PID 此類Ob/Gyn疾病 典型症狀： Periumbilical pain(intermittent and crampy) Nausea/Vomiting Anorexia Pain migrates to RLQ(Constant and intense pain), usually 24hrs PE: Obturator sign、Psoas sign、Rovsing’s sign、McBurney’s point r/o Acute cholecystitis： Obstructive jaundice症狀：Jaundice, dark urine, Clay-colored stool, Pruritis, Poor appetite, nausea PE: RUQ tenderness, Murphy’s sign 考慮Abdominal echo初步Survey 可能併發症：Perforation, abscess, choledocholitheasis, gallstone ileus,… r/o Ileus History：幾日未解便、腹部有無開過刀、… PE: Bowel sound要聽 (腹部疾患常見Focal ileus會容易miss) Primperan只能用在Paralytic ileus，不是專治噁心嘔吐，甚至會加重症狀，要Do no harm地改善症狀考慮NPO或NG decompression，腹脹考慮enema或是Gascon等消脹氣藥物。 Adhension ileus只要肚子有開過刀一輩子都有可能 “沒大便+腹脹”不要只想到ileus，在急診要優先排除其它急症。 ~心臟血管外科~ r/o AV shunt dysfunction Embolectom