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高等学校毕业生体格检查表
高等学校毕业生体格检查表
院校: 编号:
姓 名 性别 出生 年 月 日 2寸免冠登记照 文化程度 民族 职 业 籍 贯 省 市 县 婚 否 所在系、
专业 班 号 既往病史 体检单位骑缝章 (上由毕业生本人如实填写) W
五
官
科 眼 裸眼视力 右 矫正
视力 右 矫正度数 医 师
意 见
(签字)
眼科
耳鼻喉科
口腔科 左 左 矫正度数 其他
眼病 色觉
检查 彩色图案及编码: 单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻
窦疾病 颜面部 喉咽 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 外
科 身长 体重 公斤 皮肤
医 师
意 见
(签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平趾足 关节 其他 内
科 血压 毫米汞柱 心率(次/分)
医 师 意 见
(签字) 发育及营养 状 况 神经及
精 神 肺 及
呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 他 化验检查
(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸部放射线
检 查 其他检查 检查结论 负责医师签字(盖章)
体检单位意见
体检医院(盖章) 备注 体检日期 年 月 日
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