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杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 湖南省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。 7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第1页/共13页 产权/使用单位 使用单位地址 邮政编码 制造单位 额定载重量 kg） 额定速度 (m/s) 轿厢尺寸(mm) 长? 宽? 高 控制方式 层站数 层? 站? 门 开门方 施工单位 产品出厂编号 安装地点 用户设备编号 日期 改造、维修 的主要项目 检验依据：1．《杂物电梯监督检验规程》2．《杂物电梯》（JG135—2000）3．《电梯安装验收规范》（GB10060—1993） ? ： 　 安装队队长(签名） 自检质检员(签名） 施工单位负责人（签名） 日期： 使用单位意见： 同意申报监督检验 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日 杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第2页/共13页 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器调试证书 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注：上述文件复印件必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证安装告知施工现场作业人员特种设备作业人员证安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期注：上述文件复印件必须经单位加盖公章或者检验合格章 杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第3页/共13页 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 1 技 术 资 料 1.3 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证告知审批限速器调试证书施工现场作业人员特种设备作业人员证包括合同编号、单位的资格证编号、电梯、主要技术参数等内容，并且有单位的公章或者检验合格章以及竣工日期注：上述文件复印件必须经单位加盖公章或者检验合格章 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (