病历书写与管理规范by孙武2013年3月14日.pptVIP

1、病历书写的基本要求 　　　　 2、住院病历的主要内容及具体要求； 　　　　 3、门急诊病历的书写规范； 　　　　 4、病历分类：乙级和丙级病历； 　　　　 5、病历书写过程中的常见问题；（提问、互动） 　　　　 6、博爱医院出院病历排序； 　　　　 7、博爱医院打印病历的统一要求。 参考文献: 1、广东省病历书写与管理规范2010版 2、医疗本行为规范与病历书写基要求解读（王新民） 3、医疗机构病历管理规定（2002.8.2） 4、医疗服务质量整体评估（2012） 1、总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、笔迹要求：用蓝黑墨水、碳素墨水及相应颜色的签字笔，只有上级医师修改处和临时医嘱取消处、长期医嘱的分隔线、异常检查结果标记处、过敏药物5个地方可以用红笔。打印病历要求用激光打印。 3、文字计量：使用中文、英文及规范的英文缩写；计量要求使用国际单位。 4、语言要求：使用规范的医学术语、文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。 5、规范涂改：用原笔墨在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并签名及注明修改的时间（日期）。否则均为不