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辽宁大学因公项目院系同意函 姓 名 性 别 照片 出生日期 民 族 身份证号 政治面貌 职 称 职 务 所在学院、专业及研究方向 外语水平 及证书 申请国外学校及专业 申请类别及渠道 留学期限 本人现住址 联系电话 电子邮箱 以往留学经历（请注明留学国家、学校以及资助方式） 申请理由及赴国外院校预期目标 所在院系推荐意见 推荐意见： 推荐排序： 院长签名： 时间： （单位公章） 申请人签名： 填表时间： 年 月 日 填表说明： 申请类别请按照实际情况，渠道请填写国家留学基金委项目或学校项目或导师合作渠道等； 填写内容应详实、准确，字迹工整，不要用圆珠笔填写； 辽宁大学国际交流处制表