2011年9月历书写规范A(三基考核试题).docVIP

病历书写规范部分 2011年9月三基考试题 填空题：（每空1分，共50分） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动中，如果为抢救患者时，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，方能进行下一步诊疗工作。 初诊门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，