放射卫生技术服务委托书（现场检测类，2015版） .docVIP

放射卫生技术服务委托书 （现场检测） 一、受托方：深圳市职业病防治院 联系人：王俊生、罗晋甘、王海军 电话 传真 ：座机电话号码 邮箱：szfswsk@126.com 地 址：深圳市罗湖区桂园北路70号（放射卫生科） 二、委托方： 地 址： 法定代表人： 联系人： 联系人手机： 传 真： 三、委托项目（请在相应□内划√） □（1）放射工作场所卫生防护检测 □（2）射线装置影像质量控制与防护性能检测 □（3）其它委托，请注明： 四、服务费用： 1、按物价部门批准的收费标准或财政部门的规定执行；无收费标准的，双方协商收费。 2、列入深圳市财政减免收费的委托检测，完成检测后，委托单位对所需费用必须签名确认，作为财政预算的依据。 五、委托说明 1、委托方提供的相关资料必须真实、客观，并承担与此有关的法律责任。 2、委托方必须一次性委托年度必检项目，填写《委托检测射线装置清单》（附件1），超标复测必须重新委托。 3、委托方在提交委托书同时，须附《医疗机构执业许可证》或筹建批准书复印件。 六、委托确认 委托方（公章）： 经办人： 确认人： 委托日期： 年 月 日 确认日期： 年 月 日 （委托确认由受托方填写） 附件1：委托检测射线装置清单 委托检测射线装置清单 序号 装置名称 所在场所 生产厂家 型号 出厂编号 最高电压 （kV） 最高电流 （mA） 备