非创伤性腹痛早期诊断与处理的重要意见要点分析.ppt

对非外伤性腹痛早期诊断及处理的重要意见 前 言 1994年临床策略 ：着眼于评估腹痛主诉的临床表现，而不是某种疾病的具体过程。 　　 现在临床策略： ①没有详尽介绍如何评估及治疗腹痛病人，而是提出有关这方面研究的重要结论 ②尽量依据科学研究主要是循证医学的研究结果，而不是专家小组的结论 前 言 美国每年有近5百万病人以腹痛为主诉来急诊就诊，占急诊科就诊病人的5%-10% 我科约占5%　　 病因：多达几百种，相差大 ①轻者可自愈，重者危及生命，老年人的严重病情尤其危险 ②找不到病因的不在少数，研究显示30%不能作出明确诊断 前 言 对于急诊科的腹痛病人，没有单独依据症状和体征来作出诊断与治疗的好方法，因此也没有相应的临床诊疗策略 　　 许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性 ；急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查 适用范围及应用范围 适用标准：急诊就诊的急腹症病人 不适用标准： 1.儿童2.已知有意外创伤病人3.后3 个月的妊妇或产后1个月的病人 应用范围：供在急诊科工作的医生应用 鉴别不清腹痛的诊断 鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛 主要是靠排除严重病因后诊断；不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病 多数病人经过随访是良性的病程 老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向。因此对老年人作UDAP的诊断应特别谨慎 对诊断UDAP病人从急诊科出院时，应作特殊交待并随时复诊 腹 痛 评 估 腹痛部位 ：不能仅仅依据腹痛部位作鉴别诊断 标准化资料汇集：在进行鉴别诊断前应采集完整的病史 动态观察：对于不明原因的腹痛病人，动态观察数小时可提高诊断的准确度 体温测量：不能依据是否发热来区别是外科急腹症或内科疾患；多数患急性胆囊炎及急性阑尾炎的老年病人不发热，但发生穿孔及败血症的比例很高 腹 痛 评 估 腹部听诊：肠鸣音的听诊有助于腹痛诊断 ；老年腹痛病人肠鸣音异常，常提示有严重疾病 腹膜炎的腹膜体征 ：许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异，有此征者建议请外科会诊 直肠指诊：有特殊意义，并可采集大便作潜血试验 盆腔检查 ：女性病人可作盆腔检查 高 危 病 人 老年病人及艾滋病人易产生不典型表现，同时增加致残率及死亡率。 >50岁，每增加10岁，死亡率及误诊率以指数递增 老年病人 ：比年轻病人更易出现有腹痛的严重后果 ，阑尾炎者反跳痛极少见；更容易有致命性疾病，如肠系膜血管缺血，腹主动脉撕裂或破裂以及心肌梗死 艾滋病人 ：小肠结肠炎；多因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 ；肠梗阻 ；巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 常 见 的 误 诊 腹痛病人的误诊常常引起渎职诉讼 严重腹痛的病人：常被误诊为胃肠炎、胃炎、尿路感染、盆腔炎及便秘 致命性腹痛：易被误诊的有腹主动脉破裂、阑尾炎、宫外孕、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血及肠梗阻 常 见 的 误 诊 腹主动脉瘤破裂：急性背痛、侧腹痛或腹痛，低血压及可触及腹部包块；易误诊为肾结石，其它常见误诊的疾病有憩室炎、胃肠道出血、急性心肌梗死以及肌肉骨骼病变引起的背痛 阑尾炎 ：常被误诊为胃肠炎，1/3育龄妇女患阑尾炎时被误诊为其它疾病，最常见的是盆腔炎或尿路感染 常 见 的 误 诊 宫外孕：妊娠试验 心肌梗死：可出现上腹痛 ，老年及存在心脏病危险因素的病人发生上腹痛时应做心电图 50岁以上病人腹痛原因不明作腹部B超声或CT以了解有无腹主动脉瘤 诊断为盆腔炎或尿路感染的女病人应考虑是否实际上是阑尾炎 腹痛病人麻醉止痛剂的应用 影像学和实验室检查 阑尾炎： CT：可疑阑尾炎病人，大多数均可选用，敏感性100%，特异性95～98%；超声波检查：最高敏感性为93%，特异性为91%。适用于儿童与妊妇。锝99m白细胞扫描：放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。白细胞计数与C—反应蛋白：这两项数值增高，不敏感，特异性更差  影像学和实验室检查 腹主动脉瘤 ： CT：对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。 ①对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。 ②对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理。 床旁超声：有助确定与排除诊断。MRI?：能清晰显示主动脉瘤的轮廓 血管造影：在发现主动脉瘤方面不比超声及CT敏感，急诊不宜应用  影像学和实验室检查 胆道疾病 ： 超声：首选检查，敏感性与特异性分别为91%与98%，实用、迅速。核素扫描：可作功能检查，敏感性与特异性分别为92%与90%。CT 与MRI