系列之六 城镇工医疗保险待遇经办指南.docVIP

系列之六：城镇职工医疗保险待遇经办指南 一、 职工医疗保险住院待遇经办指南 1、职工基本医疗保险住院起付标准是多少？ 单位（元） 住院次数 一级医院(乡镇) 二级医院(区级) 三级医院(市级) 第一次 500 600 1000 第二次 300 400 600 第三次 100 200 240 一个结算年度内超过三次住院，个人不再承担起付金额。 2、统筹基金的最高支付限额和支付比例？ 一个结算年度内统筹基金最高支付限额为15万元。起付标准以上的医保目录内的住院医疗费用，统筹基金对在职人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作的老工人支付96%。 3、统筹基金支付的住院床位费标准？ 住院床位费为每人每天最高限额30元。 4、医疗救助基金的支付办法？ 就医费用超过医疗保险最高支付限额15万元的符合医疗保险支付范围的部分，医疗救助基金支付85%。 5、住院“二次补偿”的标准是多少？ 参保人员在一个结算年度内住院自付费用（不含公务员医疗补助报销部分）超过2万元以上部分的50%，每年1月份凭个人医保病历、IC卡，住院结算清单及原始发票等凭证，到区社保中心支付三科64号窗口申请补助，最高补助限额为1万元。（2010年7月至2011年12月为调整结算年度过渡期，最高补助限额为1.5万元；2012年起以自然年度为结算年度） 6、如何办理区外转院手续？ 参保人员因病情需要转院就医的，需由常州市三级医院及武进人民医院、武进中医医院、武进第二人民医院经治科主任提出转院申请，分管院长同意后，到武进区社会保障服务中心支付三科审核确认后方可转院。患传染病、精神病的参保人员分别到常州市第三人民医院、由中国人民解放军第102医院或常州市德安医院、武进第三人民医院办理转院手续。 7、区外转院后发生的医保费用如何报销？ 转院以后的费用直接到区社会保障服务中心支付三科64号窗口结算，报销时按三级医院的起付线执行。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，个人自付比例在原个人住院的自付比例上再增加5%。 二、长期居住上海的参保人员医疗费委托报销经办指南 1、委托报销的对象有哪些？ 已办理异地就医手续在上海市长期居住（一年以上）的武进区城镇职工医疗保险参保人员。 2、委托报销的手续如何办理？ （1）参保人员持本人医疗保险卡、上海市暂住证（或户口薄）、身份证，到武进区社会保障服务中心支付三科64号窗口办理上海市异地就医申请手续。 （2）办理了上海市异地就医手续的参保人员，持本人常州市医疗保险卡、身份证，到上海市黄浦区医疗保险事务中心办理异地就医医疗费委托报销申请手续。 （3）委托他人代办的，应同时提供代办人身份证。 （4）办理了委托报销手续后，原则上一年内不作调整。 3、办理委托报销手续与未办理委托报销手续的，在医疗费报销上有何不同？ 办理委托报销手续的参保人员，发生的医疗费可在上海市黄浦区医疗保险事务中心按规定报销。 未办理委托报销手续的参保人员，发生的医疗费须到武进区社会保障服务中心支付三科按规定报销。 4、委托报销医疗费时，应携带哪些证件和资料？ （1）参保人员在本人选择的定点医疗机构就诊发生的医疗费，委托报销时，应携带本人《常州市医疗保险IC卡》、病历、有效医疗费发票原件、出院小结、费用明细清单、身份证以及其他审核所需的相关资料。 （2）转往上海市其他医保定点医疗机构和外地医保定点医疗机构就诊发生的医疗费，委托报销医疗费时，需提供本人选择的定点医疗机构中最高等级的医疗机构转诊证明（转诊手续一次性有效）。 （3）非本人报销医疗费时，需同时提供代理人的身份证。 5、委托报销医疗费的范围和待遇有何规定？ 委托报销的范围及标准（包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）统一执行上海市医疗保险规定，委托报销的待遇执行常州市城镇职工基本医疗保险规定。 6、委托报销的时限有何规定？ 当年医疗费应在次年3月底前报销完毕。法定工作日受理。 7、上海市代办武进区参保人员医疗费报销的机构在哪里？ 在上海市南苏州路343号“上海市黄浦区医疗保险事务中心”咨询电话：021 服务时间：每周一至周五（节假日除外） 上午8：30-11：30 下午1：30-4：00 8、长住上海参保人员住院“二次补偿”有何规定？ 办理委托报销或未办理委托保险的参保人员在一个结算年度内住院自付费用（不含公务员医疗补助报销部分，超过2万元以上的部分补助50%，最高补助限额为1万元。于每年1月份起可凭武进医保IC卡、结算单及报销人身份证到武进区社会保障服务中心支付三科申请二次补助。 三、异地就医经办指南 1、哪些参保人员可以办理异地就医？ 长住异地的参保人员和经单位同意在异地