【医学课件】产科麻醉.ppt

全身麻醉 适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等 优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制 第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值无明显差别 问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力 全身麻醉管理措施 诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂） 左侧倾斜体位（30°） 充分给氧去氮（流量6L/min） 手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响 采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等） 维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷 全身麻醉管理措施 避免过度通气 胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩 清醒后拔管 高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥 前置胎盘和胎盘早剥 问题： 前置胎盘：出血倾向，休克 胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC 高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥 母婴稳定时，选择椎管内麻醉 不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉 注意事项： 提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨） 2条以上外周静脉或开通中心静脉 CVP、IBP、尿量监测 积极支持治疗 高危妊娠麻醉-妊高症 妊娠水肿 妊娠高血压 妊娠蛋白尿 先兆子痫 子痫 并发心衰、脑出血、胎盘早剥——重度妊高症 高危妊娠麻醉-妊高症 首选连续硬膜外麻醉 休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍——全麻 注意事项： 全面评估病情 可能存在不同程度低血钠、低血容量 术前用药：硫酸镁、利血平 平稳诱导、减少应激、血压合理、充分给氧 监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气 新生儿急救措施的准备 高危妊娠麻醉-羊水栓塞 剖宫产术中最严重的并发症 过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC 表现：产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀，然后迅速昏迷、休克、DIC，发病迅猛，严重者惊呼一声即心脏骤停，常来不及进行相关实验室检查患者已死亡，可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状，需警惕 迅速判断，立即抢救 高危妊娠麻醉-羊水栓塞 根据典型的临床表现，迅速判断！不可坐等相关辅助检查结果！ 抢救措施： 抗过敏：大剂量皮质激素（常用氢化可的松），钙剂 控制呼吸，充分给氧，胸外按压 解痉：呼吸道（氨茶碱、阿托品）、肺动脉（罂粟碱、阿托品、酚妥拉明） 抗休克，扩容、纠酸、血管活性药物 防治DIC：尽早（10min以内）使用小剂量肝素（0.5~1mg/kg），积极适量输注纤维蛋白原（或冷沉淀）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、红细胞 积极防治心衰，强心、利尿、脱水，保护脑、肾脏功能 产科其它支持治疗 椎管内阻滞（镇痛）对分娩方式的影响 安全、有效 不影响第一、二产程进展、不增加镇痛相关的剖宫产概率 产科麻醉特殊性 80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1：500~400（普通人群1：2000） 插管失败率1：300（普通人群1：2000） ——美国的一项调查 产科常常是急诊 产科麻醉的特点与要求 生理性变化大 妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多，要力保母婴安全 孕妇生理变化 1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化 循环系统的变化 血容量 增50% 心脏 功能性杂音，早搏 血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合征 呼吸系统 呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难） 腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主 过度通气 分钟通气量增加50% 功能残气量 降低10%~20% 分娩镇痛对母婴皆有利 血液系统 Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 10000~12000/uL 高凝倾向 Fb 2~4 g/L 5~6 g/L 消化系统 胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留） 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待 内分泌系统 垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%~70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛素PRL/Cortisol 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 代谢的变化 BMR 15%~20% 氧耗量