商丘市综合实践动课程成果申报表.docVIP

附表1-1 商丘市综合实践活动优秀成果申请表 成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 商 丘 市 教 育 局 制 成果名称 成果类型 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 （请打“√”） 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业技术职务 专职或兼职 工作单位 联系 电话 邮政编码 电子 邮箱 成果完成小组（社团）组长 所在 学校 年级班级 参与人数 小 组 主要 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组成员分工 申 报 成 果 简 介 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。