(临床路径表单)自然临产阴道分娩(侧切).docVIP

自然临产阴道分娩临床路径表单（卫生部） 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 日期 住院第1天 住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食 临时医嘱: 血常规尿常规 凝血功能 血型 心电图B超血常规尿常规 主要 护 理 工 作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名