(最后)肠镜检查知情同意书.docVIP

天津市宁河县医院 结肠镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 出生日期 病案号： 门诊号： 【疾病介绍和治疗建议】 医生告知可能患有 ，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 】 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 】 （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。】】】 年 月 日 】】（1）出血 （2）穿孔 （3）各种严重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）脑血管病 （6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 （8）原有肠梗阻加重 （9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 【患者知情选择】我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 】 】 我已经告知患者将要进行的 第 2 页 共 2 页