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受理类别： □核发 □换卡 □变更 □补办 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 *申请事项 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 申请 *申请人/单位 深圳市XXX医院 *联 系 人 李XX *联系电话 138XXXXXXXX *申请日期 2016年XX月XX日 填 表 说 明 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。 深圳市卫生和计划生育委员会制 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 □核发 □换卡 √变更 □补办 ?医疗机构名称 法定代表人 李XX 地　　址 组织机构代码 708439XX-X 医疗机构代码 PDY 医疗机构 管理部门负责人 王XX 药学部门 负责人 张XX 药学部门负责人 毕业时间 2000.X.X 药学部门负责人毕业学校 XX药科大学 药学部门负责人现职称 主管药师 采购人员 陈XX 采购人员 身