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编 号： 许可证号： 省内增值电信业务经营许可证申请材料 申请业务： 国内因特网虚拟专用网业务 申报单位： 申报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 省内增值电信业务经营许可证申请表 拟申请的电信业务种类 国内因特网虚拟专用网业务 业务覆盖范围（地域） 公司名称 企业法人营业执照 注 册 号 住 所 注册机关 市/区（县） 工商行政管理局 注册资本 成立日期 有 效 期 法定代表人姓名 身份证号 通信地址 邮政编码 法定代表人手机及固话 传 真 负责人姓名、手机及固话 电子邮箱 联系人姓名、手机及固话 电子邮箱 股 权 结