医疗机构执业许证有效期延续.docVIP

医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申 请 人： （盖章） 申请时间： 福建省卫生厅制 医疗机构名称 许可证有效期至 年 月 日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法定代表人 姓名： 性别：□男 □女 主要负责人 姓名： 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专