研究开発等に系る遗伝子组换え生物等の第二种使用等に当たって执る.docVIP

※整理番号 第二種使用等拡散防止措置確認申請書 年　　月　　日 　文部科学大臣　殿 氏名 印　 申請者 住所 遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の確認を受けたいので、遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第13条第１項の規定により、次のとおり申請します。 第二種使用等の名称 第二種使用等をする場所 名称 所在地 郵便番号（ ） 電話番号 事務連絡先 実験の管理者 所属機関の名称及び職名 氏名 住所 郵便番号（ ） 電話番号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス その他の連絡先 所属機関の名称及び職名 氏名 住所 郵便番号（ ） 電話番号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス 第二種使用等の目的及び概要 種類 １．微生物使用実験　　 ２．大量培養実験 ３．動物使用実験 （１）動物作成実験 （２）動物接種実験 ４．植物等使用実験 （１）植物作成実験 （２）植物接種実験 （３）きのこ作成実験 ５．細胞融合実験 目的 概要 確認を申請する使用等 遺伝子組換え生物等の特性 核酸供与体の特性 供与核酸の特性 ベクター等の特性 宿主等の特性 遺伝子組換え生物等の特性（宿主等との相違を含む。） 遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物又は細胞等の特性 拡散防止措置 区分及