研究成员保密协议书 .docVIP

敏盛綜合醫院 研究成員保密協議書 本人自西元 年__月___日起至西元_ 年__月__日止，因執行研究 計畫名稱 而需要自敏盛綜合醫院所獲得資料之使用或發表，本人了解任何本人所翻閱或抄錄的資料具有機密性與私有性，因此本人同意： 受試者之身分及其臨床試驗相關紀錄，應予保密。 經由簽署受試者同意書，受試者即同意其原始醫療紀錄可直接受監測者、稽核者、人體試驗委員會及主管機關檢閱，以確保臨床試驗過程與數據符合相關法律及法規要求，並承諾絕不違反受試者身分之機密性。 辨認受試者身分之紀錄應保密，且在相關法律及法規要求下將不公開。如果發表試驗結果，受試者之身分仍將保密。 四、遵守適當的法規且不因任何目的在 貴院人體試驗委員會授權外使用所取得之保密資料，而且承諾不會以任何方法導致自己或第三者獲利。 五、若發生受試者隱私及其個人資訊洩漏之情事，致受試者受到任何傷害，本人願依法負起民、刑事等相關責任。 本人已詳細閱讀並瞭解上述同意書內容，本人同意遵守此同意書；倘若違反此同意書，本人願接受 貴院處置，絕無異議。 此致 敏盛綜合醫院 立同意書人簽名 □計畫主持人□協同主持人□研究人員□其他 ： 日期： 年 月 日 研究成員保密協議書 2012.10 1