3压疮皮肤破损报告表.doc

西藏民族大学附属医院 压疮/皮肤破损报告表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院时间： 医疗诊断： 出院时间： 发现时间： 发现者： 皮损/压疮来源： □院外带入 □转科带入（ 科） □科内发生： 压疮危险因素评估：□有 □无 Norton评分_______ 院内会诊： □有 □无 家属知情签名： □有 □无 压疮部位： 用○在图中标示 临床分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □不可分期阶段 □可疑深部组织损伤 伤口：序号 长×宽×深 期别： 潜行： □ × × cm3 期 □潜行 cm □ × × cm3 期 □潜行 cm □ × × cm3 期 □潜行 cm □ × × cm3 期 □潜行 cm 伤口清洁程度：□无渗出 □清洁 □污染 □感染 渗出液： 量：□少量 □中等 □大量 颜色：□清澈 □血水样 □黄脓 □绿黄脓 □褐色 □其他 气味：□无味 □有异味 □有臭味 伤口周围皮肤情况：□正常 □红斑 □苍白 □色素沉着 □浸渍 □水肿 □质地硬 □其他 伤口愈合阶段： □肉芽生长组织 □上皮生长阶段 处理措施： □健康教育 □翻身 □减压措施 □治疗敷料 □理疗 □换药 □其它 临床质控组或技术指导组会诊意见： 情况属实：□是 □否 难免性压疮：□是 □否 措施落实：□是 □否 护理记录：□是 □否 建议：________________________________________________________________________________________ 签名： 年 月 日 护理质量管理组会诊意见：□不可避免 □护理不当 □其它 签名： 年 月 日 压疮皮肤破损转归： □治愈 □好转 □无效 □恶化 病人去向： □转科 □未愈出院 □出院 □死亡 签名： 年 月 日 填报者： 病区护士长： 填报日期： 年 月 日