報告書（データベース登録用）（第4類） A4対応版 H5..docVIP

確認試験結果報告書（データベース登録用） 　住　所 　 　　　　　　　　　会社名 （第四類?可燃性液体類） 　　　　　　　氏　名 　　 　　　　　　 印 物　品　名 製造会社 又は 輸入会社 　住所　 　　　　 Tel FAX 　名称 組 成 全成分（化学名）及びそれぞれの含有率（重量％） 試験結果 引火点 　タグ密閉式　　　　 　　 　 　　　 　　　℃ クリーブランド開放式　　　　　　　 　 　　　　　℃ 　セタ密閉式　　　　　 　 　　　　　　℃ 試 験 デ ｜ タ は 別 添 動粘度 　　　 ℃において　 　　　　　　　　cSt　?　ＫＵ 燃焼点 　℃ 可燃性液体量 　重量％ 沸点 　℃ 発火点 　℃ 液状確認 　液状確認　　 　 　　℃　　 秒 液状である 　 液状でない 　　℃で容器間の移替えが容易に可 品　　　名 （○印） 　第四類　 　　　 　　 　　 　　（　水溶性液体　?　非水溶性液体　）　　 　指定可燃物　（可燃性液体類） 　非危険物　　 　　　　　 そ　の　他 　第三者への確認書の交付　　　　　　　　（　　可　?　不可　　） 　用途： 　連絡担当者 　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　Tel 　　　　　　　　　　　　FAX ※備　　考 Ｓ F1 F2 D1 D2 ※登録番号 （Ａ４）　 注１）必要事項を記入し、該当する項目を○で囲むこと。 　　注２）※印の欄は記入しないこと 試験名 引火点測定試験 試験実施日 　 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 試験場所 試験実施者 試験条件 温度（　　　 　℃）　湿度（　　　 　％）　気圧（　　　　 hPa） 試験物品名 試 験 結 果 タグ密閉式 １ 回 目 設定温度（　　　　 　 ℃） 測定値（　　　 　 　℃） ２ 回 目 設定温度（　　 　　　 ℃） 測定値（　　　 　 　℃） 　　　　　平均値　（　　 　　 　℃） 補正値（　　　 　 　℃） クリーブランド 開放式 １ 回 目 設定温度（　　 　　　℃） 測定値（　　 　 　　℃） ２ 回 目 設定温度（　　　 　 　℃） 測定値（　　　　 　℃） 　　　　　平均値　（　　　 　　℃）　補正値（　　　 　 　℃） セタ密閉式 １ 回 目 　　　　　　　　　　℃ ２ 回 目 　　　　　　　　　　℃ 　　　　　平均値　（　　　 　　℃）　補正値（　　　 　　℃） 動　　粘　　度 測定方法 Ｂ型回転粘度計 ? その他（ 　　　　　　 　　　 ） 測定温度 　　　　　℃ １回目（　　 　cSt）　２回目（　　 　cSt）　平均値（　　 　cSt） 備　　　考 注１）引火点及び動粘度について、２回を超えて実施した結果は別紙 注２）補正値とは、引火点測定時の気圧による大気圧補正値 　注３）引火点が測定できない場合には、その理由を備考欄に記入すること。 　注４）２種類以上の引火点測定を実施した場合において、試験実施日、試験実施場所、試験実施 　　　者又は試験条件が異なるときは試験データを別葉とすること。 試　験　名 燃焼点測定 測定器具 　タグ開放式引火点測定器 試験実施日 　 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 試験場所