国立高雄第一科技大学教育人员留职停薪申请书.docVIP

國立高雄第一科技大學教育人員留職停薪申請書 姓名 系所 職級 聯絡電話 （H）： （手機）： 到職日 年 月 日 教師聘約 有效期間 自 年 月 日起 至 年 月 日止 是否為主管職務 是 否 ；兼任單位： 職稱： 申請事由 證明文件 是否願意自費 繼續參加保險 公保 健保 □育嬰 養育3足歲以下子女者，以本人或配偶之一方申請為限 子女姓名：　　　　出生日期： 配偶是否同時申請□是 □否 配偶任職機關： 親屬關係證明文件（戶口名簿影本等）配偶在職之證明文件（如證明書或切結書等） □侍親 本人或配偶之直系血親尊親屬老邁或重大傷病須侍奉者 1.申請人與被照顧者之戶籍謄本 以證明被照顧者之年齡是否滿65歲及親屬關係 2.被照顧者就醫之醫院診斷證明書或須侍奉切結書 □是 □否 □配偶或子女重大傷病須照護者 1.申請人與被照顧者之戶籍謄本 以證明親屬關係 2.被照顧者就醫之醫院診斷證明書 □是 □否 □講學、研究或進修 遴選資料或學校、研究機構邀請函、聘函或學校錄取通知影本 □是 □否 □借調 □借調至其他公保要保機關 借調機關來文 □至借調之要保機關繼續參加公保 □借調至非公保要保機關 □至借調之非公保要保機關加保 □參加公保 繳納全部保險費 □其他情事： 請依申請事由，檢附相關證明文件 □延長期間：以原事由 申請延長留職停薪期間。 （原奉准期間為 年 月 日至 年 月 日 原奉准留職停薪函 可否續保依原事由相關規定辦理 可否續保依原事由相關規定辦理 申請期間 年 月 日至 年 月 日 申請原因 （請簡述） 申請人簽名 申請日期 系所主管 人事室 核稿 校長批示 院長 備註： 教師除特殊事由外應以學期為單位申請，教師留職停薪期限不得逾聘約有效期間，聘約期滿如獲續聘，得依相關法令再行申請延長。 留職停薪人員於留職停薪期間仍具教育人員身分，如有違反相關法令規定之情事，本校應依相關法令規定處理。 留職停薪人員於留職停薪期間，不得從事與留職停薪事由不符之情事；其違反者，本校應廢止其留職停薪，並依相關法令規定處理。 留職停薪人員於留職停薪期間之考核、休假、退休、撫卹、保險及福利等事項，依各相關法令規定辦理。 五、留職停薪期間不計入退休年資，復職後亦不得購買年資，惟借調留職停薪得依學校教職員退休條例規定補繳退休撫卹基金費用，始併計年資。 六、留職停薪期間選擇公保退保者，如發生各項公保給付事故時，不得請領給付。 ◎本表核定後，正本請送回人事室。