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台灣肺癌組織樣品資料資源中心檢體提領寄送簽收單 提領單位 申請人 ：_ 連絡人電話： 提領人 ： 連絡人電話： 提領日期： 年 月 日 檢體種類：lasma □Serum □Buffy coat DNA □Buffy coat DNA amplify □Tissue cRNA amplify □Tissue DNA 提領總個數： 個 每管所需檢體量：_ __ 單位：_ __ ※附件清單 必需提供 ：檢體樣品ID ■ 確認檢體之上下或側面已填滿乾冰。 ■ 其他說明事項：寄件人簽名 ，運送日期： 西元　　年 月 日 ※煩請填妥後正本寄至350苗栗縣竹南鎮科研路35號國家衛生研究院群體健康科學研究所R1-3221實驗室 鍾孟珠小姐收，副本請提領人收執留底。寄出前請與國衛院助理聯絡：（037）246166轉36158 鍾孟珠 小姐 請勾選完成項目 核對提領樣品ID與申請之Sample ID是否相符 確認檢體數量及標籤 若完成以上核對，請資源中心檢體負責保管人與檢體提領人簽名 檢體負責保管人： 簽章： 日期： 檢體提領人： 簽章： 日期： 申請單位計畫主持人 簽章： 日期：