经济部标准检验局（ 第六组分局）受托物品试验或其他技术服务申请书.docVIP

經濟部標準檢驗局（ ）受託物品試驗或其他技術服務申請書 申 請 者 ： 中文 蓋章 申 請 號 碼： 英文 受 理 時 間： 地 址 ： 中文 英文 e-mail： 聯 絡 人 ： 電話： FAX： 取樣者： 中文 英文 蓋章 樣品或技術服務名稱： 中文 件 數： 樣品數： 英文 規格或成分： 型號： 其他要求： 如無免填 物品試驗或技術服務項目 含試驗方法 請退還殘餘樣品（申請者簽名） 報告書中文正本壹份 副本請申請人填明 副 本：中文 份 英文 份□自領□郵寄 付款公司名稱及統一編號： 樣品上□有□無取樣者簽章 試驗科室樣品簽收： 收 費 項 目 受託試驗或技術服務費額 物料費 速件費 臨場費 副本費 報告書加發費 服務費 單 價 總 價 合 計 注意事項： 1.依據「辦理受託物品試驗或其他技術服務辦法」、「商品檢驗規費收費辦法」辦理，敬請於本局網站 .tw 查閱。 2.如欲退樣者，請於「請退還殘餘樣品」欄簽名；未簽名者，視為拋棄，由檢驗機關處理。但有毒害之殘餘樣品，一律領回。 3.受託物品試驗費或技術服務費暫收，待報告完成詳實核計後多退少補。 4.如未指定試驗/校正方法，則視為同意授權試驗單位依專業判斷選用。 5.紅色欄位由受理單位填寫。 ACF-300-001/1版/940920 填表： 審核：