ZHWK-早期胃体癌合并胃间质瘤一例.docVIP

早期胃体癌合并胃间质瘤一例 孙劲松 施开德 患者 女性 , 70岁 ,因上腹部隐痛一月余 ,于 2009年 12月 16日入院。近期体重稍有下降，无返酸、 嗳气、 呕血、 黑便等症状。体格检查:无明显贫血貌，左锁骨上未及肿大淋巴结，腹平软，未及肿块，上腹正中剑突下深压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（-）直肠指检未见异常。实验室及辅助检查:（1）血常规：RBC 3. 48×109/L, HB109g/L, （2）血生化：总蛋白64.0g/L 白蛋白 36.1 g/L, 前白蛋白206mg/L; （3）心电图：心房纤颤，交界区逸搏；24小时动态心电图：阵发性心房颤动，频发房性早搏；长R-R间期。胃镜检查示:胃体上部粘膜光滑，色泽潮红，见多量出血点，胃体中部后壁见一约2.0 cm×2.0cm大小的粘膜隆起，表面尚光滑，共活检4块，见图1。活检结果：中分化腺癌。全腹部CT平扫提示:胃小弯肿块（胃小弯壁明显增厚，较厚处约13.5mm，腔面不光整，肿块内见一龛影，浆膜面未见明显絮状影）。术前检查无绝对手术禁忌,在术前安装临时起搏器后于 2009年 12月 21日在全麻下行根治性全胃切除术 D2，Roux-en-Y式吻合 。术中探查：腹、盆腔无转移，胃体小弯后壁处可及约2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm肿块，活动度可，该处胃壁浆膜面光滑，胃周未及明显肿大淋巴结，行根治性全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合重建消化道。剖开标本见：胃体上部后壁范围约4.0 cm×4.0 cm表浅粘膜糜烂面，胃体中部后壁粘膜下见一大小约2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm灰白色结节，椭球形，活动度佳，表面光滑，与术中探查所及肿块相符，考虑为良性肿瘤可能（间质瘤可能性大）。标本送常规病理。术后病理报告:1、胃体上部：粘膜内癌（中分化腺癌），未及粘膜肌层及粘膜下层；2、胃体中部：梭形细胞肿瘤，符合胃肠道间质瘤 2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm , 低度危险性；3、标本上下切缘及另送吻合口组织未见癌累及；4、小弯淋巴结（0/19），大弯淋巴结（0/12）均未见癌转移。见图2。术后诊断:1、早期胃体癌 T1N0M0期，胃体上部 , 2、胃间质瘤（胃体中部）。患者术后恢复良好，术后14 d痊愈出院，暂不需作后期治疗。门诊随访，定期复查。 图1胃体上部粘膜及胃体中部后壁粘膜胃镜下观 作者单位：238000 安徽省巢湖市第一人民医院普外二科 通讯作者：施开德，Email:skd234567@ HE×100粘膜内癌 HE×400 GIST 图2胃体上部粘膜内癌及胃体中部间质瘤的镜下形态 讨论 胃肠间质瘤 gastrointestinal stromal tumor, GIST 是胃肠道非上皮源性常见肿瘤。由于GIST在起源、生物学和免疫组化等方面仍然存在争议和不断有新的发现 ，已引起国内外学者的广泛关注。[1]早期胃癌 early gastric cancer, EGC 是指病变仅侵及黏膜或黏膜下层的胃癌，无论有无淋巴结转移。 GIST系一类异质性肿瘤，大多数表现为非定向分化。胃间质瘤很少见，不足胃肿瘤的1%，20~30%为恶性，是一种成分复杂的间叶性肿瘤, 其起源于胃壁的间充质细胞，包括梭形细胞型和上皮样细胞型，或两者兼有。胃间质瘤发病年龄多在50岁以上, 40岁以前少见，无性别差异，最好发部位为胃体及胃窦。其良恶性程度尚无统一的标准，Miettinen等提出的诊断标准被大多数学者接受，要点是：肿瘤大小与核分裂象是良恶性划分的重要参考依据，良性胃间质瘤（肿瘤大小≤2cm，核分裂象≤5个/50HPF）；交界性胃间质瘤（肿瘤大小＞2cm而≤5cm，核分裂象≤5个/50HPF）；恶性胃间质瘤（肿瘤大小＞5cm或核分裂象＞5个/50HPF）。[2] 胃癌与胃间质瘤并存的报道较少，文献多为个案报道，发病率尚无统计资料,相关研究也不多。早期胃癌合并胃间质瘤则属罕见，术前难以发现，多于术中发现，胃镜等检查容易漏诊。该患者因上腹部疼痛就诊胃镜发现了胃癌，术中发现胃间质瘤。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，早期胃癌预后较好，尤其粘膜内癌的5年生存率为96.4%，由于胃癌具有较高的淋巴结转移,需进行规范的淋巴结清扫，因此该患者进行了规范的淋巴结清扫（D2）。目前胃间质瘤仍以手术治疗为主，手术切除是最好的治疗方法，由于淋巴结转移罕见，不常规进行淋巴结清扫，完整切除肿瘤,无瘤体破裂,切缘阴性即达到根治标准。胃间质瘤对放化疗不敏感，良性间质瘤预后较好。该患者术后病理为早期胃癌（粘膜内癌）及胃间质瘤（低度危险，交界性），实施了根治性全胃切除术 D2 ，可暂不需作后期治疗，待随访复查。通过对该病例的诊治，我们认识到胃肠道肿瘤的多样