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试験研究用の第1种特定化学物质（化学物质の审査及び制造等の规制
確 約 書
平成 年 月 日
○○○株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ 殿
（住 所）
（名 称）
（代表者役職名及び氏名） 印
今般、貴社から購入予定のエッチング剤（又はレジスト、写真フィルム）は、化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律」（昭和４８年法律第１１７号）の第一種特定化学物質であるＰＦＯＳ又はその塩が使用されているため、以下の用途に全量使用することを確約いたします。
ＰＦＯＳ又はその塩が使用されている製品の名称
ＰＦＯＳ又はその塩の名称
ＰＦＯＳ又はその塩が使用されている製品の商品としての組成、数量及び荷姿
ＰＦＯＳ又はその塩が使用されている製品を使用する事業所名及び所在地
事業所名：
所 在 地：
ＰＦＯＳ又はその塩が使用されている製品の用途
使用の目的と概要
目的及び内容
使用方法
使用量と使用期間
（本件に関する連絡先）
所 属：
氏 名：
電話番号：
2
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