请领残废给付应行注意事项.doc

公教人員保險被保險人請領殘廢給付應行注意事項 法令規定： （一）公教人員保險（以下簡稱公保）殘廢給付相關規定： 公教人員保險法（以下簡稱公保法）第12條規定：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」 公保法第13條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付……。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」 （二）公保殘廢給付請領日期之相關規定： 公保法第19條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，經過5年不行使而消滅。……」 銓敘部民國85年3月5日85台中特一字第1260185號函略以，公保現金給付「得為請領之日」，在殘廢給付方面，應以「確定成殘日期起算」確定成殘日期之審定」，依下列規定辦理：手術切除器官，存活個月以上者，以該手術日期為準。醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿個月仍無法改善時為準。殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。 1 公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第28之4號半殘廢給付一案。 爭議關鍵：因肝腦病變，有黃疸出現，又血中總膽紅素值升高、凝血酶時間延長，是否符合殘廢給付標準表第28之4號半殘廢之標準。 公保殘廢標準表第28之4號規定：「肝硬化症經組織切片證實，且經觀察及治療6個月以上，仍存在有肝臟代償力失常之狀況者。」其說明欄載以：「肝臟代償力失常，指存在下列情形者：1.血中總膽紅素值異常升高，但小於或等於2mg%。2.凝血酶時間延長，惟其延長期間小於或等於3秒。3.經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張。」以半殘廢給付條件。 本案經公保處依規定向醫院查證及委請專科醫師審視結果，以其血中總膽紅素值雖升高、凝血酶時間延長，惟並無食道或胃靜脈曲張，不符合殘廢標準表第28之4號之殘廢標準，爰無法請領該項殘廢給付。 第28之4號半殘廢 銓敘部94年6月3日部訴決字第823號決定：「訴願駁回」 2 公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第24號半殘廢給付一案。 爭議關鍵：本案殘廢證明書首頁治療經過欄註記之兩眼視力及視野狀況，與內頁殘廢部位詳況欄之確定成殘時狀況不一致，且未填載所符合之「殘廢給付標準編號」及「確定成殘日期」 依公保殘廢標準表第24號規定：雙目視力均減退至0.4以下，經治療6個月無效者，予以半殘廢給付。說明欄並註明「視力」之測定，根據萬國視力檢查表之規定，以矯正後視力為準。 本案經公保處向開證醫院查證。並再委請兩家醫學中心複驗，據複驗結果，某甲它覺式檢查正常，爰無法請領該項殘廢給付。 第24號半殘廢 銓敘部95年1月20日部訴決字第831號決定：「訴願駁回」 3 公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第54號部分殘廢給付一案。 爭議關鍵：某甲右側腎先天缺失，但左側功能正常，是否殘廢標準表第54號部分殘廢之標準。 公保殘廢標準表第54號標準規定：「先天一側腎臟缺失、發育不良、萎縮，或一側腎臟因病變切除，或一側腎臟因捐贈腎臟移植而切除，且另一側腎臟因病變，併有下列腎功能異常情形者：（1）血中肌酸酣值大於2.0mg/dl且肌酸酐廓清率小於40ml/min。（2）經3個月後腎功能再追蹤檢查一次仍達上述標準者。」 本案某甲之情形經公保處依規定向相關機構查證後，將相關資料委請諮詢專科醫師審視後表示：「據所附核醫造影檢查報告顯示右側腎臟無功能，但左側腎臟無特殊功能異常，另據94年8月16日之血液生化報告血清肌酸酐值為1.1，應屬正常，故不符合54號標準。」是不得請領殘廢給付。 第54號部分殘廢 銓敘部95年5月12日部訴決字第840號決定：「訴願駁回」 4 公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第55號部分殘廢給付一案。 爭議關鍵：本案請求權時效已逾5年而無法請領該項殘廢給付。 依公保殘廢標準表部分殘廢第55號規定：「神經肌肉障礙，經治療至少1年，仍存留下列情形之一者：（1）一肢以上不全麻痺且有礙工作者。（2）有大小便其中之一永久性失禁者。」又被保險人領取殘廢給付之請求權，自確定成殘日起算，經過5年不行使，即罹於時效，無法發給殘廢給付。 本案某甲係因陳舊性腦膜炎，致左側下肢無力併步行障礙，於89年8月之前已有成殘事實，且殘情固定。是以某甲於89年8月之前已符合55號部分殘廢標準，爰迄94年12月始申請該項殘廢給付，顯已超過5年請領時效，依法不合請領該項殘廢給付。 第55號部分殘廢 銓敘部95年10月13日部訴決字第845號決定：「訴願駁回」 5 公保被保險人於94年11月間經由原服務機關向公保處請領公保殘廢給付標準表第2號全殘廢給付。 爭議關鍵：本案請求權時效已逾5年而