财团法人台湾电子检验中心 职业安全卫生管理系统基本资料及问卷.doc

財團法人台灣電子檢驗中心 職業安全衛生管理系統基本資料及問卷 （申請範圍包含同一企業下多個事業單位者，請依事業單位分別填寫本問卷） 申請廠商基本資料（下述申請者名稱及地址之中英文資料將作為驗證證書之引用參據） 申請廠商名稱 （請填公司或商業登記或合法登記名稱） 申請廠商地址 統一編號 其他登記/法定證照字號 登記資本額 新台幣 萬元 電 話 傳真 申請廠商負責人中文姓名 英文姓名 受驗證單位名稱 （屬製造業者請填工廠登記名稱或同上） 受驗證單位地址 受驗證單位登記編號 受驗證單位電話 傳真 產品內外銷別 □內銷 □外銷 □內外銷 聯絡人姓名 職稱 部門 電 話 傳真 電 子 信 箱  事業單位名稱：（註：下述名稱及地址之中英文資料將作為驗證證書之引用依據） 中文： 英文： 事業單位地址： 中文： 英文： 事業單位負責人姓名： 中文： 英 文： 連絡電話： ) 傳真FAX： ) 最高主管：姓 名 職 稱 電子信箱E-MAIL： 聯絡電話 安全衛生主管：姓名 職 稱 服務部門： 聯絡電話 申請聯絡人：姓名 職 稱 服務部門： 聯絡電話 傳真 電子信箱E-MAIL： 工廠登記證/營利事業登記證： 勞工保險證字號： 行業別： （註：無證件者請提供免辦登記之證明文件；服務業無工廠登記證時本項免填） 營利事業統一編號： 其他已登記或法定證照名稱： 證號： 登記資本額：新台幣 萬元 工作者人數：（依職業安全衛生管理辦法第三條之二所規定之方式計算之） 事業單位 僱用勞工人數： 男 女： 合計： 業務分類 安全衛生 設計 生產 服務 品保/管 行政 其他 人 數 受工作場所負責人指揮或監督人數:2 承攬人及再承攬人數：0 (註：受工作場所負責人指揮或監督之人員係指與事業單位無僱傭關係，於其工作場所從事勞動或以學習技能、接受職業訓練為目的從事勞動之工作者。）  主要管理階層人員：(包括總經理、廠長、安衛主管或其他主要幹部) 姓 名 職 稱 姓 名 職 稱 職業安全衛生管理人員： 姓 名 職 稱 業務項目 領用證照 備 註 類 別 適用項目 有效日期 廠房／場地面積： 廠房面積 平方公尺 場地面積 平方公尺 職業安全衛生管理系統中是否有主要申請驗證地址以外之部門或區域？ □無 □有，請詳列下列資料： 部 門 名 稱 地 址 活 動 項 目 中 文 英 文 中 文 英 文 是否曾接受其他國外客戶或其他機構辦理職業安全衛生管理系統稽核？ □無 □有，請詳列下列資料： 客戶或機構名稱 稽核標準(OHSAS 18001、OHSMS) 備註 ) 貴單位職業安全衛生管理系統之建立及維持，是否曾接受輔導？ □否 □是，輔導機構或顧問名稱： 是否曾實施職業安全衛生管理系統之先期審查 □否 □是（請檢附最近一次之先期審查報告） 最近十二個月內是否曾發生職業安全衛生糾紛（如職業災害） □否 □是，相關處理經過如下：（或詳附件） 請填入最近三年度之事故統計資料(職業災害之資料不含交通上下班交通事故，且應與職業災害統計網路填報系統所填報之資料相符)： 項 目 事業單位 承攬人 年 年 年 年 年 年 失能傷害頻率 失能傷害嚴重率 總合傷害指數 重大職業災害件數 1. 死亡災害 2. 罹災人數在3人以上之災害 3. 罹災人數在1人以上，且須住院治療之災害 損失工時日數 非職業災害之件數 火災、爆炸事件 化學品洩漏事件 其他事件 是否曾遭政府主管機關勒令停工或處罰 □否 □是，相關處理經過如下：(或詳附件)  工作場所中與職業安全衛生有關之主要生產/服務活動其種類或名稱： 工作場所中屬於職業安全衛生風險較高之生產/服務活動種類或名稱： 安全衛生相關法規所列管之危險性化學品（若無可免填） 物理性危害化學品(如爆炸性物質、著火性物質、氧化性物質、引火性液體、可燃性氣體) 健康危害化學品(