151113事故案例与安全管理张金龙资料.ppt

宝源丰公司厂房 两个观念转变 要我安全——我要安全——我会安全 谢谢大家 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失 这个法则是1941年美国的海因里希从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡 由于液氨泄漏引发爆炸，进而引发火灾，事故发生时曾听到爆炸声音。在现场，很多人表示，还能闻到一股刺鼻的气味，时间一长，有人出现头疼的症状。 据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。 安全意识的一项硬指标：事故人为是因素中，安全意识占到90%多，而安全技术水平所占比例不到10%，企业界的安全培训，90%的精力在占10%比重的安全技术水平上，只有不到10%的精力用在占90%比重的安全意识上。 （一）直接原因。 ? 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路， 引 燃周围可燃物。 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发 生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 ? 造成火势迅速蔓延的主要原因： 一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯 夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集 的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。 四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道 发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 ? 造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑 料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害 物质。 二是主厂房内逃生通道复杂， 且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安 全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火 灾知情晚， 加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散， 使一些人丧 失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺 乏逃生自救互救知识和能力。 ? （二）间接原因。 ? 1. 宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 ? （ 1 ）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安 全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自 己的利益而无视员工生命。 ? （ 2 ）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温 材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体， 造成大量人员伤亡。 ? （ 3 ）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人 员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未 组织开展过应急演练； 违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外 的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。 ? （ 4 ）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、 安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂 长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有 文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。 ? （ 5 ）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订