辅具评估报告书(编号02).docVIP

輔具評估報告書輔具項目名稱：電動輪椅相關配件一、基本資料 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心類別： □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者： □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用境(可複選)：□室內 □戶外 □社區、公園或學校 □經常需要行經斜坡□需夜間外出 □其他： 3. 預估每日需要以電動輪椅行進的距離：□3m □3km~10km □10km~20km □20km 4. 目前使用的輪椅(1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明(2)現有輪椅輔具：□普通鐵製量產輪椅 □輕量化材質量產輪椅 □量身訂製輪椅 □電動輪椅 □電動代步車(3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： 5. 身體功能與構造： 相關診斷：□中風 □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤 身體各部位姿態 坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□側 □側 □前方 □後方 骨盆 □正常 □向前後傾 □向傾斜 □向旋轉 坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向後滑動 □向滑動 □向滑動 脊柱 □正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □ □過度後凸(hyperkyphosis) □其他變形： 頭部控制 □正常 □偶可維持頭部正中位置但控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 肩部 □正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其他 膝部 □正常 □屈曲變形 □伸直變形 踝部 □正常 □外翻變形 □蹠屈變形 是否影響控制器操作：□是 □否 其他攣縮 部位： 對擺位或操作電動輪椅之影響： 認知能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 判斷能力 □正常 □錯亂或遲鈍(影響操作之安全性) 視知覺能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 情緒控制 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 皮膚感覺 □無法施測，原因： 壓瘡 □未發生 □過去有□目前有：部位： 尺寸：公分×公分 分級：□I □II □III □IV 可有效執行輔具控制的肢體部位 (可複選) 1. 上肢：□側 □側 部位：□手指 □手腕或手掌 □肩或肘 2. 下肢：□側 □側 部位：□腿或膝 □腳掌 □腳3. 頭頸部位：□下巴 □頭 □嘴4. □其他部位： 操作技巧 使用者 照顧者 可 否 可訓練 可 否 可訓練 能在合理時間內開啟/關閉電源開關 依指令執行前進、後退、轉向及停止 於較窄的通道中穩定向前直開公尺 在直徑150的範圍內完成直接迴轉 以分段方式，完成狹小空間中的迴轉 能